醫療保險窗口承諾書
社保武清分中心:
______年____月____日我單位申報《天津市生育保險醫療費申請支付審核單》(津社保生支字6號)____份,申報金額________元;《天津市基本醫療保險門(急)診大額醫藥費補助申請明細表》(津社保醫支字9號)____份,申報金額________元;《天津市基本醫療保險醫療費單位申請支付明細表》(津社保醫支字11號)____份,申報金額________元。以上申報的醫療/生育保險報銷憑證已組織人員,按照《醫療保險申報材料規範》/《生育保險申報材料規範》進行認真審驗,現承諾做到以下幾點:
一、參保人員已按規定足額繳費;
二、申報類別準確無誤;
三、醫療費報銷票據憑證數據與實際票據憑證數量相符;
四、申報醫療費發生金額與實際發生金額相符;
五、費用申報材料齊全,符合《醫療保險申報材料規範》/《生育保險申報材料規範》要求。
如有與上述內容不符之處,造成醫療或生育基金不合理支出,由我單位負責追索。
單位經辦人(簽字): 部門負責人(簽字):
申報單位(公章)
年 月 日
放棄購買醫療保險承諾書
我是湖南工業職業技術學院 班學生,學院已向我們宣傳大學生醫療保險相關政策,根據本人實際情況,經慎重考慮,2011~2015年度自願放棄購買大學生醫療保險。相關責任自負。 承諾人簽名:(以班級為單位)
2011年9月日
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醫療費申報憑證規範承諾書
社保分中心: 年 月 日申報《天津市門(急)診大額醫療費補助申請支付審核單》(津社保醫支字9號) 份,申報金額 ;《天津市基本醫療保險醫療費申請支付審核單》(津社保醫支字11號) 份,申報金額 。以上申報的各類醫療費報銷憑證已組織人員,按照《門(急)診、門診特殊病等醫療費申報材料規範》進行認真審驗,現承諾做到以下幾點:
一、參保人員已按規定足額繳費;
二、申報類別準確無誤;
三、醫療費報銷票據憑證數量與實際票據憑證數量相符;
四、申報醫療費發生金額與實際發生金額相符;
五、費用申報材料齊全,(如:處方、明細、檢查結果無缺件,未申報無效票據),均符合醫療費申報材料規範的'要求;
如有與上述內容不符之處,造成的醫保基金不合理支出,由我單位負責追索。
單位經辦人(簽字): 部門負責人(簽字):
申報單位(公章) 年 月 日
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