醫療事故鑑定委託書

申請人：姓名:XXX，性別:XX，出生年月:X年X月，民族：X族，工作單位:XXXX，職業:XXXXX，住址:XXXXXXXXX，聯繫電話:XXXXXXX。

被申請人：單位名稱：XXXXXXX(要寫全稱)，地址:XXXXXX，聯繫電話:XXXXXXX。

法定代表人(負責人)：姓名:XXXXX，職務:XXXXXX。

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑑定;

事實和理由

XXXX年X月X日，申請人到被申請人處就診，因...............(寫明事實經過及要求申請作醫療事故技術鑑定的理由。)

此致

XXXXX縣(區)衞生局

申請人：XXXX

XXXX年XX月XX日

附：證據材料XXXXXX

醫療事故技術鑑定委託書

贛州醫鑑200 - 號

委託

鑑定

單位名 稱 經辦部門

地 址 個人證件名稱

聯繫人姓名 聯繫電話① ②

醫患

雙方

基本

情況

患 者 姓 名 性別 年齡 病案號

患者代理人姓名 工作單位 電話

醫 療 機 構名稱 法人代表姓名

地址 郵 政 編 碼

醫療機構代理人名稱 工作單位 電話

設區市鑑定結論

委託鑑定事由及鑑定要求：

委託單位(公章)

經 辦 人 籤 字：

年 月 日醫療事故技術鑑定程序

(一)三種鑑定的提起方式

1 、雙方當事人協商解決醫療事故爭議，需進行醫療事故技術鑑定的，應共同書面委託醫學會的醫療事故技術鑑定工作辦公室組織進行醫療事故技術鑑定程序。

A 、醫、患雙方當事人或代理人分別填寫鑑定委託書並簽字。

B 、醫方代理人應出示本人身份證、醫療機構執業許可證、醫療機構法人代表身份證和法人代表授權委託書的原件供查驗，並同時向醫療事故技術鑑定工作辦公室提供經法人代表簽字的代理人身份證、醫療機構執業許可證、醫療機構法人代表身份證的複印件和法人代表授權委託書的原件供存檔。C 、患方和或其代理人應向醫療事故技術鑑定工作辦公室出示患者的身份證或其户口所在地派出所出具的身份證明書、委託代理人身份證及授權委託書原件、或法定代理人身份證及户口所在地派出所出具的其法定代理人身份證明書以供查驗，並同時向醫療事故技術鑑定工作辦公室提供患者身份證、授權委託代理人、法定代理人身份證複印件和相關證明書的原件以供存檔。

D 、查驗委託代理人、法定代理人的資格是否符合《民法通則》的有關規定。

E 、詳細登記醫患雙方的通信地址、郵編、聯繫人姓名、電話號碼、 Email 等。

F 、建立鑑定檔案，並將所收到的材料歸檔。

G 、一經受理，以郵政信函方式或送達簽收方式分別向醫、患雙方發出受理通知書。

2 、縣級以上地方衞生行政部門接到醫療機構關於重大醫療過失行為的報告或者醫療事故爭議當事人要求處理醫療事故爭議的申請後，對需要進行醫療事故技術鑑定的，應當書面移交負責首次醫療事故技術鑑定工作的醫學會組織鑑定。

A 、查收衞生行政部門移交的需要進行醫療事故技術鑑定的醫療事故爭議書面材料，包括醫療事故爭議當事人向衞生行政部門提出行政調解的申請書。

B 、由衞生行政部門填寫鑑定委託書。

C 、通知醫、患雙方當事人提交 1 、 B 、 C 所提及的基本材料。

D 、詳細登記醫患雙方的通信地址、郵編、聯繫人姓名、電話號碼、 Email 等。

E 、建立鑑定檔案，並將所收到的材料歸檔。

F 、一經受理，以郵政方式或送達簽收方式分別向衞生行政部門和醫、患雙方發出受理通知書。

3 、司法機關委託的醫療事故技術鑑定。

A 、收取司法機關的委託書。

B 、查核司法機關送達的所有材料並建檔。

C 、通知醫、患雙方當事人提交 1 、 B 、 C 、所提及的基本材料。

D 、詳細登記醫患雙方的通信地址、郵編、聯繫人姓名、電話號碼、 Email 等。

E 、建立鑑定檔案，並將所收到的.材料歸檔。

F 、一經受理，以郵政方式或送達方式分別向司-法-部門和醫、患雙方發出受理通知書。

(二)繳納鑑定費

1 、雙方當事人共同委託醫療事故技術鑑定的，由雙方當事人協商預先繳納鑑定費。

2 、衞生行政部門移交進行醫療事故技術鑑定的，由提出醫療事故爭議處理的當事人預先繳納鑑定費。

3 、縣級以上地方衞生行政部門接到醫療機構關於重大醫療過失行為的報告後，對需要移交醫學會進行醫療事故技術鑑定的，鑑定費由醫療機構支付。

4 、司-法-部門委託進行的醫療事故技術鑑定，鑑定費由提起訴訟的當事人支付。

5 、鑑定後根據鑑定結果，鑑定費分別由醫患雙方協商解決，或由衞生行政部門、司-法-部門裁決。

6 、由醫學會財務部門按物價部門的定價規定收取鑑定費，並出具收據。

(三)鑑定的受理

1 、醫學會在確認鑑定費已繳納後向委託鑑定的各方發出書面的通知(郵政信函或送達簽收)，受理日期以交費日為準。

2 、醫學會自受理醫療事故技術鑑定之日(以交費日為準)起 5 日內，通知醫療事故爭議雙方當事人按照《醫療事故處理條例》第

28 條規定提交醫療事故技術鑑定所需的材料。醫療機構提交的有關醫療事故技術鑑定的材料就當包括下列內容：

A 、住院患者的病程記錄、死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫師查房記錄等病歷資料原件;

B 、住院患者的住院志、體温單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄等病歷資料原件;

C 、搶救急危患者，在規定時間內補記的病歷資料原件;

D 、封存保留的輸液、注射用物品和血液、藥物等實物，或者依法具有檢驗資格的檢驗機構對這些物品、實物作出的檢驗報告;

E 、與醫療事故技術鑑定有關的其他材料。

F 、在醫療機構建有病歷檔案的門診、急診患者，其病歷資料由醫療機構提供;沒有在醫療機構建立病歷檔案的，由患者提供。

3 、當事人應當自收到醫學會的通知之日起 10

日內(以郵戳或送達簽收日為準)提交有關醫療事故技術鑑定的材料、書面陳述及答辯。

(四)不予受理

1 、對不符合受理條件的，醫學會不予受理。不予受理的，以書面通知説明理由(郵政信函或送達簽收)。

2 、根據 < 醫療事故技術鑑定暫行辦法 > 第十三條的規定，有下列情形之一的，醫學會將不予受理醫療事故技術鑑定：

A 、當事人一方直接向醫學會提出鑑定申請的;

B 、醫療事故爭議涉及多個醫療機構，其中一所醫療機構所在地的醫學會已經受理的;

C 、醫療事故爭議已經人民法院調解達成協議或判決的;

D 、當事人已向人民法院提起民事訴訟的(司法機關委託的除外);

E 、非法行醫造成患者身體健康損害的;

F 、衞生部規定的其他情形。