醫療事故鑑定案例

醫療糾紛已成為社會關注的焦點和難點問題，醫患關係緊張已成為當今中國主要矛盾之一。雖然人們為緩解醫患矛盾進行了各種努力，但醫患關係並未按照人們的努力和期望方向發展。不僅在我國，即使在科學技術非常發達的國家，近些年來的醫療糾紛也是呈日益增長的勢頭。本期，江蘇省醫學會醫療事故技術鑑定工作辦公室主任蔣士浩通過典型案例的分析和點評，讓醫患雙方從不同的角度認識醫療事故，從而最大限度地化解醫患矛盾，共建和諧醫患關係。

[案例1]不該切除的闌尾

案情：某女，21歲。因“停經38周”，下腹墜脹4小時餘”入住某衞生院。因胎位異常為臀位，在持續硬膜外麻醉下行剖宮產術，術中加行闌尾切除術。術後第2日起，病人持續發熱，術後第11天，病情無好轉，轉某市級醫院，確診為結腸子宮陰-道瘻。術後14天在全麻下行闌尾殘端修補術、腸粘連鬆解術、部分腸切除術、子宮瘻修補術。術後18天好轉出院。半年後因“腹痛6小時”入住某市級醫院，診斷為粘連性腸梗阻。

最終鑑定：醫方在剖宮產手術過程中同時行闌尾切除術，未得到家屬同意簽字，違反了醫療常規;且手術粗糙，闌尾殘端未能處理好，術後造成盆腔感染、腸粘連、結腸子宮陰-道瘻而導致須二次行闌尾殘端修補術、腸粘連鬆解術、部分迴腸切除術及子宮瘻修補術，損害了患者的身心健康。上述後果和醫方的醫療操作行為有直接的因果關係，構成三級丙等醫療事故，醫方負全部責任。

點評：醫生治療病人，首先該病人得有疾病的存在。如果病人沒有病，去給病人施行手術，切除了某一個好像沒用的器官，簡直是不可思議的事情，這種事情居然就發生了。詳細閲讀整份病歷，均沒有記載病人曾有過急性闌尾炎的表現及診斷，這個手術做得一點理由也沒有。手術審批單形同虛設，就是家屬要求切除闌尾，根據病人臨牀表現，醫方也不應該同意，而且手術是由具有助產士資格的人員作為術者，違反了“執業醫師法”，醫方存在着明顯的過失行為。術後出現下腹感染，逐漸形成腹腔膿腫、結腸子宮瘻、腸粘連，是醫方施行闌尾切除術時操作不當造成的術後併發症，不僅給病人帶來痛苦，還造成結腸部分切除的後果。一次毫無道理的手術，帶來的沉痛教訓，值得深思。

[案例2]病情加重並非醫方責任

案情：某男，56歲。因“雙下肢乏力伴行走不穩2月餘”住入某醫院神經外科。診斷：頸椎病;頸2-3、4-5、5-6椎間盤突出;胸12-腰1椎間盤突出;腰1-2椎間盤突出。在全麻下行頸前路切開、減壓、植骨+鎖定鋼板內固定術。病理診斷：(頸3-4椎體)髓核組織變性。術後兩週出院。出院後患者訴病情未見緩解，且症狀加重，先後到多家醫院就診。行高壓氧等治療，症狀稍有改善但不明顯。

最終鑑定：醫方診斷正確，有手術指徵，手術方法正確，術後處理符合醫療原則。患者術後症狀加重，四肢部分功能障礙系原發疾病脊髓變性所致。與醫方手術無因果關係。本病例不屬於醫療事故。

點評：分析本案，應該説醫方的檢查是比較全面的，診斷是準確的，由於手術指徵明確，醫方所選擇的頸前路減壓、植骨及內固定的手術方案是符合常規規範要求的，這一手術方案是國內外目前治療頸椎病最常用的方法，手術過程無違規及失誤，並未對頸髓造成直接損傷。因此，認為醫方的診療行為構成醫療事故的理由不能成立。分析該病人手術後效果不滿意的原因，主要是由於頸髓長期遭受突出的頸椎間盤的壓迫，已發生不可逆性損傷，這種損傷一旦進入快速發展期，短短數月之後病人即可能出現癱瘓，對於這種損傷，手術治療的目的是希望對頸髓解除壓迫後，病人的症狀和體徵能夠得到改善，病情的發展能夠得到延緩或停止。由於受目前的醫學技術水平的限制，術前還不能準確判斷脊髓受損的程度，因此手術效果如何在術前也是無法準確判斷的，所以就出現有的病人術後效果很滿意，而有的病人術後不僅沒有效果，反而會比術前更差。

本案中醫患雙方術前交流不夠，特別是醫方對病人術前的疾病狀況及手術目的、術後可能出現的問題向病人解釋不夠，致使病人對手術效果期望值過高，而對手術風險的心理準備不足。

[案例3]沒有金剛鑽 別攬瓷器活

案情：某男，40歲，因“腰痛伴右下肢痛麻5年，加重9天”收住某鄉鎮醫院。診斷：腰椎間盤突出症。入院後次日在持續硬膜外麻醉下行腰4-5、腰5-骶1椎間盤突出髓核摘除術，兩週後出院。兩個月後因“腰椎間盤突出髓核摘除術後，右側腰腿痛2月餘”住入某市級醫院。予脱水及神經營養治療。三個月後行MRI檢查報告示：腰椎骨質輕度增生，腰4-5、腰5-骶1椎間盤信號減低，腰5-骶1椎間盤術後，右側椎板部分缺如，其間盤右後緣可見侷限影，對硬膜囊有壓迫，脊髓及椎管內未見異常信號影。四個月後住入某市中心醫院，在硬膜外麻醉下行髓核摘除+椎管探查術，術後予抗炎治療。

最終鑑定：1、醫方在診治過程中，診斷正確，有手術適應症，行腰5骶1髓核摘除方法正確，但同時行腰4-5椎間盤膨隆髓核摘除指徵掌握不嚴。2、醫方屬一級醫療機構，行腰椎間盤突出症手術，屬超範圍行醫。3、醫方對患者手術中取出的標本未作病理檢查。4、目前患者右足功能障礙與醫方醫療行為有一定因果關係。定為三級戊等醫療事故，醫方承擔次要責任。

點評：在本案例中，醫方診斷是明確的，腰5-骶1椎間盤突出明顯，有手術指徵，術中行腰5-骶1椎間盤髓核摘除無可非議，但腰4-5椎間盤僅為輕度膨隆，無手術必要，醫方亦行髓核摘除屬指徵掌握不嚴。醫方為鄉鎮醫院，屬一級醫療機構，根據《江蘇省醫院手術分級管理規定(暫行)》規定，一級醫院是不應該開展腰椎間盤突出症的手術治療的，該院的行為屬超範圍行醫，存在違規行為。腰椎間盤髓核摘除術是在脊髓和神經根周圍開展手術，具有一定的難度和需要一定的手術技巧，稍有不慎，很容易造成無法挽回的損失，雖然目前能夠開展此類手術的醫院已相當普及，但作為鄉鎮一級醫院，其技術水平及設備條件尚不具備開展此類手術的能力。由於目前醫療體制方面的原因，鄉鎮醫院生存困難是個不爭的'事實，但不能為此而忽視病人的醫療安全，盲目冒險的做法是絕對不可取的。目前鄉鎮醫院因超範圍行醫而引發的醫療糾紛，有逐漸上升的趨勢，應引起鄉鎮醫院領導及醫務人員必要的重視。

[案例4]患者不滿意≠醫療事故

案情：某女，因“左腕部絞傷後疼痛，流血，活動受限2小時餘”住入某市級醫院。初步診斷：1、左腕、左手嚴重碾挫傷;2、左腕大部分離斷傷;3、左橈骨遠端粉碎性骨折，舟狀骨骨折;4、左正中神經、尺神經、尺動脈斷裂;5、左手中、環、小指屈肌腱斷裂，小指伸肌腱斷裂。入院後急診手術“清創、探查、修復+內固定術”。術後患肢石膏託固定，抗感染、支持治療。術後病程錄多次記載左手中、環、小指血運差，有可能壞死，向家屬交待病情。術後8天查體發現：左手中、環、小指及尺側半掌已呈乾性壞死。經科室內術前討論，認為已無保留價值，故於入院後第10天在臂叢麻醉下行“左手尺側半掌及中、環、小指切除術”，術後行抗感染治療，術後第4天患者家屬要求出院。

最終鑑定：本病例左腕部碾挫傷(左腕大部分離斷，僅有1/4範圍軟組織相連)，診斷明確。醫院先後二次手術，採用清創、固定、縫合等手術方法正確。術後採用抗感染、抗凝、解痙等治療，符合醫療常規。目前病人左手殘疾和功能障礙，與醫療行為無因果關係。本病例不屬於醫療事故。

點評：診療過程符合常規規範要求，雖經醫方努力，病人術後仍然出現左手掌尺側半和中、環、小指乾性壞疽。病人不能接受此現實，認為此傷完全可以治癒，而且有成功的病例，造成左手部分壞死的主要原因是醫方診療不當，屬於醫療事故。本案具有一定的社會意義。有些病人常常因為對治療結果不滿意而認為或懷疑醫方存在醫療事故，而當鑑定結論不利於自己時，常常又認為或懷疑鑑定專家有意袒護醫院。其實治療結果是否滿意並不是衡量醫療事故的主要依據，《醫療事故處理條例》第二條中對什麼情況下屬於醫療事故有明確的界定。醫療事故鑑定時，專家通過調閲原始病歷資料和醫患雙方的申訴材料、現場醫學調查，進行綜合分析後重點看兩個方面：一是看醫方在整個診療過程中有無違法違規行為。二是看有沒有因為違法違規行為而造成患者人身損害後果。並據此作出是否構成醫療事故的結論。醫患之間儘量能夠互相理解，共同構建和諧的醫療環境，這樣不僅有利於廣大患者，同時也有利於醫療衞生事業的健康發展。

[案例5]輸錯血 制度停在紙上

案情：某女，56歲。因“頭痛半年，視物不清三個月”入住某市醫院神經外科。診斷：右蝶骨嵴內側腦膜瘤。因“護理失誤”，病人被誤輸入B型血20～30ml(病人血型為O型)，被家屬發現後立即停止，即行對症治療，急請血液科等相關科室搶救治療。病人全身出現皮疹，10天后病人“神志轉清”，主訴“雙目失明，全身皮膚瘙癢”，多次請院內有關科室會診，3個月後出院。

最終鑑定：醫方對病人患有“右蝶骨嵴內側腦膜瘤”診斷明確，有手術適應症，手術方法正確，符合診療常規。但在術後的治療過程中，醫方輸入錯誤血型的血液，引起病人溶血反應，屬過失行為，具有因果關係，應負完全責任。本病例屬於四級醫療事故，醫方承擔完全責任。

點評：輸血過程中進行嚴格的血型檢查是防止發生事故的一項最重要及最基本的制度。護士在工作中必須嚴格進行“三查七對”，以保證病人的安全。而更為嚴重的是，輸錯血型的血液是由家屬首先發現，再與醫方交涉，才停止繼續輸血，反映了該院一定程度上的管理混亂。衞生部規定的醫院核心制度中，對輸血的查對作了極其嚴格的規定，其中需要醫護人員核查輸血單與血袋標籤上的供血者姓名、血型、血袋號及血量是否相符;嚴格核查病人牀號、姓名、住院號、血型，輸血前須經二人核對無誤後方可執行，輸血過程中如發生過敏，應立即停止輸血。所幸的是，該病人僅輸入異型血20～30ml，並被家屬發現後立即叫停，否則後果不堪設想。

[案例6]讓產婦爬樓梯 醫方負主責

案情：某女，37歲，因“停經39+2周，下腹疼痛伴陰-道流水5小時”，於午夜2時40分入院。入院診斷：G5P2孕39+2周，臨產，LOA;胎盤早剝。入院後，於3時10分因電梯停運，步行上下樓做B超檢查。3時40分胎心80～90次/分，考慮為臍帶脱垂，行臍帶還納術。4時50分在局麻下行剖宮產術，5時娩出一女嬰，1分鐘Apgar評分為1分，經搶救無效死亡。

最終鑑定：醫方在診療過程中，已知孕婦胎膜已破的情況下進行B超檢查，由於電梯停電而讓孕婦自己上下樓梯，違反了胎膜早破的處理常規，對臍帶脱垂的發生有一定因果關係。臍帶脱垂後，又延誤了剖宮產的時機，對新生兒死亡有一定的因果關係。本例屬一級甲等醫療事故，醫方承擔主要責任。

點評：本例產婦為經產婦，已足月臨產，胎膜已破，陰-道流血性羊水，肛查胎頭“-2”，根據以上情況，該產婦為高危產婦。陰-道流血性羊水考慮有胎盤早剝可能，做B超檢查有指徵，但不能由孕婦自己上下樓，應用擔架。醫方的處置方式是造成臍帶脱垂的重要因素之一，違反了胎膜早破的處理常規。3時10分做B超檢查，3時40分發現胎心為80～90次/分，4時為65～70次/分，發現臍帶脱垂後，本應即時行剖宮產術，搶救胎兒，況且還併發有胎盤早剝，行臍帶還納術是個錯誤的選擇，延誤了剖宮產的時間，加劇了胎兒宮內缺氧，導致新生兒重度窒息。