醫保支付迎來重大改革的影響

近日，國務院辦公廳印發了《關於進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》(以下簡稱《意見》)，對下一步全面推進醫保支付方式改革做出部署。醫保支付是基本醫保管理和深化醫改的重要環節，是調節醫療服務行為、引導醫療資源配置的重要槓桿。據《醫學界》瞭解，醫保支付制度改革，過去一直在提，但國務院這樣的機構下發的規範性文件，目前尚屬首次。那麼，醫保支付方式改革的主要內容有哪些，都有哪些亮點?《醫學界》採訪了多位醫改專業人士，進行了獨家解讀。下面是yjbys小編為大家帶來的關於醫保支付迎來重大改革的影響的知識，歡迎閲讀。

　　第一，對醫院形成激勵機制

《意見》提出：發揮醫保第三方優勢，健全醫保對醫療行為的激勵約束機制以及對醫療費用的控制機制。建立“結餘留用、合理超支分擔”的激勵和風險分擔機制，提高醫療機構自我管理的積極性。

解讀：醫保支付方式改革，充分肯定了醫保“結餘留用”的做法，這相當於對廣泛存在的醫療機構“二次議價”開了個口子。建立“結餘留用、合理超支分擔”的激勵和風險分擔機制，對於調動醫療機構的控費的積極性，效果將十分顯著。

　　第二，不再是“醫保説了算”

此次《意見》還提出，要建立健全醫保經辦機構與醫療機構間公開平等的談判協商機制。

解讀：不少醫務人員都曾經這樣吐槽過：“現在到醫院看病用藥不是醫生説了算,而是醫保説了算。”的確，醫保的資金管控十分嚴格，但是醫療行為又是醫生的事情，所以這兩方面怎麼把它磨合起來就非常的困難。此次《意見》提出，建立醫保經辦機構與醫療機構間公開平等的談判協商機制，就十分重要。未來“醫保説了算”的局面將被醫保經辦機構與醫療機構間公開平等的談判協商機制所取代。

　　第三，不再單一提“控費”

《意見》還強化醫保對醫療行為的監管。完善醫保服務協議管理，將監管重點從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療質量雙控制。

解讀：將監管的重點從醫療控費，轉向醫療費用和醫療質量的雙控制，這一點意義很大。有利於提升醫保的管理水平，從原先的粗放式管理，走向精細化管理。

　　第四，公平的定價機制

開展按疾病診斷相關分組付費試點。探索建立按疾病診斷相關分組付費體系。

解讀：按疾病病情嚴重程度、治療方法複雜程度和實際資源消耗水平等進行病種分組，堅持分組公開、分組邏輯公開、基礎費率公開，結合實際確定和調整完善各組之間的相對比價關係。這樣公開透明的話，就比較容易建立一個公平的定價機制。

　　第五、向基層“付費”

《意見》提到，有條件的地區可探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫療衞生機構或家庭醫生團隊，患者向醫院轉診的，由基層醫療衞生機構或家庭醫生團隊支付一定的轉診費用。

解讀：把簽約居民的門診基金按人頭的支付給基層醫療衞生機構或家庭醫生團隊。患者向醫院轉診的，由基層醫療機構和家庭生團隊支付一定的轉診費用。這就使得基層醫療在費用的支付上享有更大的權力。更高層次的醫療機構，比如説二級、三級醫療機構，要受到基層的“調控”。這對分級診療，把患者留在基層是有幫助的。

　　第六，接受社會監督

加強醫保基金預算管理。按照以收定支、收支平衡、略有結餘的原則，科學編制並嚴格執行醫保基金收支預算。加快推進醫保基金收支決算公開，接受社會監督。

解讀：目前，醫保在接受社會監控方面，相對比較保守。接受社會監督，能讓醫保基金的運行的情況公開透明。

　　第七，避免醫院推諉病人

有條件的地區可積極探索將點數法與預算總額管理、按病種付費等相結合，逐步使用區域(或一定範圍內)醫保基金總額控制代替具體醫療機構總額控制。

解讀：這一提法比較新，有條件的地區可以探索。就是把點數法和預算總額管理和病種付費相結合，這樣的話，就把總額控費的範圍，從原來對每一個具體的醫療機構設置的指標，擴大到一個區域。這樣的話，可以避免醫療機構在把總額用完後，推諉病人的情況。

毫無疑問，此次《意見》的發佈，表明醫保支付正迎來重大改革。對此，《醫學界》整合了多位醫療界專業人士的觀察和分析，並就《意見》發佈後，對醫院、醫生和患者的影響，進行了闡述。

　　人社部醫療保險司司長陳金甫：

支付方式改革的推進，既提高醫保基金使用效率、控制醫療費用不合理上漲、增強醫療機構成本意識，也在一定程度上發揮了對醫療服務市場調控作用，有力促進和支持了醫藥衞生事業的'健康發展。

　　中歐國際工商學院衞生管理與政策中心主任蔡江南教授：

支付方式的改革是一個根本，支付方式的改革，必然要牽涉到對於價格結構體系的調整，而這個價格結構體系的調整不是一次性的行動，而是需要有一個合理的價格機制來作為一個保證。醫保和支付方力量的增長，將會通過支付方式改革，對於醫療服務提供方和藥品生產方施加壓力，來推動下一步的改革。我覺得，醫保在今後醫改當中它的作用會越來越加強。

　　陝西省山陽縣衞計局副局長徐毓才：

醫保支付方式的改革，是醫改最核心的部分。能否充分發揮醫保的作用，對於解決新醫改提出的“看病貴、看病難”的問題將會產生積極作用，對於規範下一步的醫保支付方式改革意義重大。醫保支付制度改革提了這麼久，才出台了規範性文件，説明醫保支付方式改革很重要，國家對此也很謹慎。

　　東陽市人民醫院副院長呂忠：

指導意見的方向，是讓醫保支付更合理，讓醫保費用的管理更科學。難點是如何找到醫保與醫院共同能接受的點，如果開始實施，醫保會加大對醫院的監管，而醫院會利用醫保監管資源不足尋找自己的利益。醫保與醫院為各自利益激烈博弈，最終推動改革成功。

此外，《意見》實施後，對於醫院、醫生和患者等各方面的影響，《醫學界》採訪了台灣某醫療集團的專家，就這一話題進行了探討。

專家表示，此番《意見》提出的做法，是過去的改良與深化，核心目的就是”控費，控增長”，這與國際上的普遍做法是類似的。

對於醫院而言，經營管理上的難度肯定會加大，醫院會逐步正視醫療聯合體的作用;另一方面，醫院“跑馬圈地”的行動會提速，但關鍵還是在於內部管理機制的改變以及成本管控能力的提升。其核心的議題在於：

1.醫療效率的提升：自患者來源的調控，疾病複雜度，醫療內容投入的有效性，成本的管控等等着手，簡而言之，不僅要看質量還要看成本;

2.病種費用成本效益的精算;

3.醫療服務量的增長合理性，醫療項目結構比例調整;

4.非醫保醫療項目或者自費、商保患者的優先性大幅提高;

5.協商機制需要資源籌碼準備：控制區域整體總額會涉及的調控機制會更為複雜，其中協商機制會是關鍵，同區域醫聯體間的資源競爭，同級醫療機構間的溝通協商機制的建立;

6.科室經營績效的指標改變(會直接影響醫生的決策方式及自由度)。