2015執業護士考試實踐能力考點：體温的評估及護理

體温是指身體內部胸腔、腹腔和中樞神經的温度。特點是相對穩定且較皮膚温度高。

　　(一) 體温的評估

1. 正常體温所謂正常體温不是一個具體的温度點，而是一個範圍。正常值： 口腔舌下温度為37℃(範圍在36.3～37.2℃)，直腸温度37.5℃(範圍在36.5～37.7℃)，比口腔温度高0.3～0.5℃，腋下温度36.5℃(範圍在36.0～37.0℃)，比口腔温度低0.3～0.5℃。

2. 體温生理性變化① 年齡： 新生兒體温易受環境温度的影響而發生波動。兒童體温可略高於成人。老年人體温偏低。② 性別： 女性一般較男性稍高。女性在月經前期和妊娠早期，體温可輕度升高，而排卵期較低。③ 晝夜： 一般清晨2～6時體温最低，下午2～8時體温最高但變化範圍不大(在0.5～1℃之間)。④ 其他： 如情緒激動、精神緊張時以及進食等均可使體温略有升高。而安靜、睡眠、飢餓等可使體温略有下降。

　　(二) 異常體温

1. 體温過高由於致熱原作用於體温調節中樞或體温中樞功能障礙等原因，使產熱增加而散熱減少，導致體温超出正常範圍。根據發熱原因可分為感染性發熱和非感染性發熱，感染性發熱臨牀上最常見。

(1) 發熱程度： 以口腔温度為標準可分為： ① 低熱： 體温37.3～38.0℃。② 中等熱： 體温38.1～39.0℃;③ 高熱： 體温39.1～41℃。④ 超高熱： 體温在41℃以上。

(2) 發熱過程： 臨牀過程可分為以下三個階段： ① 體温上升期： 特點為產熱大於散熱。表現為畏寒、無汗、皮膚蒼白，有時伴有寒戰。體温上升的方式有驟升和漸升。② 高熱持續期： 其特點為產熱和散熱在較高水平趨於平衡，體温維持在較高狀態。表現為顏面潮紅，皮膚灼熱，口脣乾燥，呼吸深快，脈搏加快，尿量減少。③ 退熱期： 其特點為散熱大於產熱，散熱增加而產熱趨於正常，體温恢復至正常調節水平。表現為病人大量出汗，皮膚温度下降。體温下降時，由於大量出汗，體液喪失，年老體弱及患心血管病的病人，易出現虛脱或休克現象，表現為血壓下降、脈搏細速、四肢濕冷等，應密切觀察，加強護理。退熱的方式有驟退和漸退。

(3) 熱型： 熱型是根據繪製在體温單上的體温曲線波動的特點所分的類型。臨牀常見的熱型有以下幾種： ① 稽留熱： 體温持續升高39.0～40.0℃,持續數日或數週，24小時波動範圍不超過1℃，常見於傷寒、肺炎球菌性肺炎。② 弛張熱： 體温在39.0℃以上，但波動幅度大，24小時內體温差達1℃以上，最低體温仍超過正常水平。常見於敗血症等。③ 間歇熱： 高熱與正常體温交替出現，發熱時體温驟升達39.0℃以上，持續數小時或更長，然後很快下降至正常，經數小時、數日的間歇後，又再次發作。常見於瘧疾等。④ 不規則熱： 體温在24小時內變化不規則，持續時間不定。常見於流行性感冒、腫瘤性發熱等。

(4) 體温過高病人的護理： ① 加強觀察： 高熱病人每隔4小時測温一次，體温恢復正常3日後，改為每日1～2次。② 卧牀休息： 減少病人能量消耗。③ 降温： 體温超過39.0℃，可用冰袋冷敷頭部;體温超過39.5℃時，可用乙醇拭浴、温水拭浴或作大動脈冷敷。藥物或物理降温半小時後，應測量體温，並作好記錄。④ 保暖： 體温上升期，應及時調節室温，注意保暖，必要時可飲熱飲料。⑤ 補充營養和水分： 給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化的流質或半流質飲食，鼓勵病人少量多餐，多飲水，以補充大量消耗的水分，必要時靜脈輸液或鼻飼。⑥ 口腔護理。⑦ 皮膚護理： 防止壓瘡、肺炎等併發症的'發生。⑧ 心理護理。⑨ 健康教育： 教會正確測量體温的方法、簡易的物理降温方法，以及休息、營養、飲水、清潔的重要性。

　　2. 體温過低

(1) 概念： 體温在35.0℃以下，稱體温過低。由於各種原因引起產熱減少或散熱增加而致體温低於正常範圍。常見於早產兒及全身衰竭的危重病人。

(2) 臨牀表現： 表現為躁動、嗜睡，甚至昏迷，心跳呼吸減慢、血壓降低，輕度顫抖、皮膚蒼白、四肢冰冷。

(3) 體温過低病人的護理： ① 保暖： 給予毛毯或加蓋被，足部放熱水袋，給熱飲料等，但要注意防止燙傷。② 應設法維持室温在24～26℃為宜。③ 觀察病情： 至少每小時測量體温一次。直至體温回覆至正常且穩定。④ 病因治療，作好搶救準備。⑤ 心理護理，給予精神安慰。

　　(三) 體温測量的方法

1. 體温計的種類① 汞體温計： 包括口表、肛表、腋表，分別用來測量口腔、直腸或腋下温度。② 其他： 如電子體温計、可棄式化學體温計、紅外線測温儀等。

2. 實施

(1) 用物： 體温計放入彎盤內(墊紗布)或體温籃內，消毒液紗布，記錄本，筆和帶秒針的表。

(2) 操作方法： 測量前，先清點體温計總數，檢查體温計是否完好，汞柱是否在35℃以下。備好用物攜至牀邊，解釋，以取得合作。根據病情選擇合適的測量方法。

口腔測温法： ① 將口表汞端斜放於舌下熱窩，即舌繫帶兩側。② 囑病人緊閉口脣含住口表，用鼻呼吸。③ 3分鐘後取出。④ 用消毒紗布擦淨，準確讀數，將體温計甩至35℃以下，放到消毒液容器內，記錄。⑤ 整理牀單位。