2015執業護士考試實踐能力考點：脈搏的評估及護理

隨着心臟節律性的收縮和舒張，動脈管壁相應地出現擴張和回縮，這種搏動稱為脈搏。

　　(一) 脈搏的評估

1. 正常脈搏的觀察① 脈率：即每分鐘脈搏的次數。正常成人在安靜狀態下脈率為60～100次/分。② 脈律：脈律是指脈搏的節律性。正常脈搏的節律均勻、規則，間隔時間相等。③ 脈搏的強弱：正常情況下脈搏強弱一致。脈搏的強弱取決於心排血量、動脈的充盈程度、動脈管壁的彈性和脈壓大小。④ 動脈管壁的彈性：正常的動脈管壁光滑、柔軟，有一定的彈性。

2. 生理變化脈搏可隨年齡、性別、情緒、運動等因素而變化，一般同齡女性比男性稍快。幼兒比成人快，老人稍慢，運動、情緒變化時可暫時增快，休息、睡眠時較慢。

　　(二) 異常脈搏

1. 脈率異常① 速脈：成人在安靜狀態下脈率超過100次/分，稱為速脈。常見於發熱、甲狀腺功能亢進、休克、大出血前期的病人。一般體温每升高1℃，成人脈率增加約10次/分，兒童增加約15次/分。② 緩脈：在安靜狀態下，成人脈率低於60 次/分，稱為緩脈。常見於顱內壓增高、房室傳導阻滯、甲狀腺功能減退等病人。

2. 節律異常脈搏出現節律不均勻、不規則，間隔時間不等的變化。① 間歇脈：在一系列正常均勻的脈搏中，出現一次提前而較弱的搏動，其後有一較正常延長的間歇(即代償性間歇)，亦稱過早搏動或期前收縮。間歇脈多見於各種心臟病或洋地黃中毒的病人，少數健康人在過度勞累、情緒激動、體位改變時也可出現。② 二聯律、三聯律：每隔一個正常搏動出現一次過早搏動，稱二聯律。每隔兩個正常脈搏後出現一次期前收縮，稱三聯律。常見於各種器質性心臟病，如心肌病、心肌梗死等。③ 脈搏短絀：也稱為“絀脈”。是指在同一單位時間內，脈率少於心率。表現為脈搏細速、極不規則，聽診心律完全不規則，心率快慢不一，心音強弱不等。常見於心房顫動的.病人。

3. 脈搏強弱的異常① 洪脈：當心輸出量增加，動脈充盈度和脈壓較大時，脈搏強大有力，稱洪脈。見於高熱、甲狀腺功能亢進的病人。② 絲脈：又稱細脈。當心排血量減少，動脈充盈度降低，脈搏細弱無力，捫之如細絲，稱絲脈。常見於心功能不全、大出血、休克等病人。③ 交替脈：是指脈搏強弱交替出現而節律正常的脈搏。主要由於心室收縮強弱交替而引起。是心肌損害的表現之一，可見於高血壓性心臟病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等病人。④ 水衝脈：是指脈搏驟起驟落，急促而有力。主要由於心輸出量大，收縮壓偏高，舒張壓偏低使脈壓增大所致。常見於主動脈瓣關閉不全、甲狀腺功能亢進等病人。⑤ 奇脈：在吸氣時脈搏明顯減弱或消失稱為奇脈。主要與吸氣時左心室的搏出量減少有關。是心包填塞的重要體徵之一，常見於心包積液和縮窄性心包炎。

4. 動脈管壁彈性的異常動脈硬化時，管壁變硬，失去彈性，且呈紆曲狀或條索狀，觸診如同按在琴絃上。常見於動脈硬化病人。

5. 脈搏異常病人的護理① 觀察病人脈搏的頻率、節律、強弱及動脈管壁的彈性，以及其他相關症狀。② 遵醫囑給藥，觀察藥物療效及不良反應，作好用藥指導。③ 作好心理護理，消除顧慮。④ 協助進行各項檢查，如心電圖等。

　　(三) 脈搏測量的方法

1. 部位常用的是橈動脈，其次有顳淺動脈、頸動脈、肱動脈、足背動脈、脛後動脈、股動脈等。

2. 方法觸診法，以橈動脈為例。① 診脈前，應穩定病人情緒。② 病人取坐位或卧位，手臂舒適，手腕伸展。③ 護士將示指、中指、無名指併攏，指端輕按於橈動脈處，按壓的力量大小以能清楚觸到搏動為宜。④ 正常脈搏計數半分鐘，並將所測得數值乘2，即為脈率。如脈搏異常或危重病人等應測1分鐘。若脈搏細弱而觸不清時，應用聽診器聽心率1分鐘代替觸診。⑤ 記錄結果。⑥ 脈搏短絀的測量，發現脈搏短絀的病人，應由兩位護士同時測量，一人聽心率，另一人測脈率，由聽心率者發出“起”、“停”口令，兩人同時開始，測1分鐘。記錄方法：心率/脈率。

3. 注意事項① 診脈前，如有劇烈活動或情緒激動時，應休息20～30分鐘後再測。② 不可用拇指診脈。③ 偏癱病人測脈搏，應選擇健側。