護士資格證考試內科護理複習資料

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　原發性肝癌病人的護理

原發性肝癌是指源於肝細胞或肝內膽管細胞的癌腫，是我國常見惡性腫瘤。

　(一) 病因和發病機制

① 病毒性肝炎，主要見於乙肝和丙肝。② 肝硬化，以乙型肝炎後的大結節性肝硬化最常見。③ 黃麴黴素。④ 其他因素，如飲用水受致癌物污染，藻類毒素污染水源，某些化學毒物及寄生蟲感染等。

　(二) 臨牀表現

① 肝區疼痛，是常見症狀。常呈持續性脹痛或鈍痛，可向右肩放射。② 肝腫大，肝臟呈進行性腫大，質堅硬，表面凹凸不平，邊緣鈍，壓痛不明顯，是本病的重要體徵。③ 黃疸常在晚期肝癌中出現。④ 肝硬化徵象。⑤ 全身表現，有進行性消瘦、發熱、食慾不振、乏力、營養不良和惡病質等。⑥ 轉移灶表現。

(三) 輔助檢查

① 腫瘤標記物檢測，甲胎蛋白測定如大於500μg/L持續4周或由低濃度持續升高不降，或在200μg/L持續8周，有助於肝癌的診斷。血清酶，主要是γ谷氨酰轉肽酶和鹼性磷酸酶顯著升高或持續升高，而轉氨酶和血清膽紅素水平正常，又能排除其他疾病，可考慮肝癌的診斷。② 超聲顯像，可顯示直徑2cm以上的腫瘤。③ 電子計算機X線體層顯像，是診斷肝癌和微小肝癌的最佳方法。④ X線肝血管造影，可顯示直徑1cm以上的癌結節。⑤ 放射性核素肝顯像、磁共振顯像、肝穿刺活檢均有助於肝癌的診斷。

　(四) 治療要點

① 手術治療，及早手術是目前根治原發性肝癌的最佳方法。② 肝動脈栓塞化療，是肝癌非手術治療方法中的首選措施。③ 全身化療，主要適用於肝外轉移或肝內播散嚴重者。④ 放射治療，目前趨向放療合併化療。⑤ 免疫調節治療，用於鞏固和增強手術治療、放療、化療後療效。⑥ 中醫藥治療，有助於改善機體免疫功能。

　(五) 護理措施

① 給予心理支持，緩解悲哀情緒。② 緩解疼痛，取坐位或半卧位並安置舒適、安靜的休息環境;分散或轉移病人注意力;遵醫囑給予止痛藥，宜選用非麻醉性鎮痛藥，無效時用弱麻醉鎮痛藥，必要時再用麻醉鎮痛藥。③ 飲食護理，以高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食為原則。有肝性腦病傾向者，應減少或控制蛋白的攝入量。④ 病情觀察，觀察疼痛的程度、性質、部位及併發症的`觀察。⑤ 肝動脈栓塞化療護理，術前給病人及家屬解釋治療的必要性，方法和效果;術後禁食2~3日，逐漸過渡到流質、半流質，少量多餐;術後穿刺部位加壓止血15分鐘後再加包紮，回病房後穿刺側肢伸直24小時，沙袋壓迫6小時，3日內切注意穿刺部位有無血腫及滲血情況;術後1周內，注意補充葡萄糖和蛋白質;術後觀察腹痛、發熱、噁心、嘔吐、血清白蛋白降低，栓塞後綜合徵表現。⑥ 放療護理，告之病人使用柔軟梳子並避免用力梳髮，忌用力抓頭皮，以防止毛髮脱落;已脱髮者可用假髮或頭巾掩飾;口乾可含冰水、口香糖等，照射部位不用肥皂水擦洗，不任意塗擦藥膏;不可洗掉照射部位的記號;避免照射部位直接暴露於陽光下;衣着應寬鬆、柔軟。

肝性腦病病人的護理

肝性腦病又稱肝性昏迷，係指嚴重肝病引起的，以代謝紊亂為基礎的中樞神經系統功能失調綜合徵。

　　(一) 病因和發病機制

1. 病因和誘因① 多數由各型肝硬化引起，以病毒性肝炎肝硬化最為常見。② 門體分流手術。③ 少部分由重症病毒性肝炎、中毒肝炎和藥物性肝病引起。④ 其他，包括原發性肝癌後期、妊娠期急性脂肪肝、嚴重膽道感染等。常見誘因有上消化道出血、大量排鉀利尿、放腹水、高蛋白飲食、使用鎮靜催眠藥及便祕、外科手術、感染、尿毒症等。

2. 發病機制① 氨中毒理論，是肝性腦病眾多發病機制中研究最多、依據最充分的發病機制。② 假神經遞質理論，肝衰竭時，蟑胺和苯乙醇胺增多取代正常神經遞質。③ 硫醇和短鏈脂肪酸的毒性作用。④ γ氨基丁酸/苯二氮(GABA/BZ)複合體的抑制作用。⑤ 氨基酸代謝不平衡理論，主要是芳香族氨基酸增高(色氨酸、酪氨酸和苯丙氨酸)而支鏈氨基酸降低。

　(二) 臨牀表現

① 一期(前驅期)，輕度性格和行為異常為其突出表現。可有撲翼樣震顫(肝震顫)，腦電圖多數正常。② 二期(昏迷前期)，有定向力和理解力均減退，睡眠時間倒錯。可有幻覺、恐懼、狂躁等，腱反射亢進、肌張力增高、踝陣攣及Babinski徵陽性，撲翼樣震顫存在，腦電圖有特徵性異常。③ 三期(昏睡期)，以昏睡和精神錯亂為突出。各種神經體徵持續或加重，撲翼樣震顫仍可引出，腦電圖有異常波形。④ 四期(昏迷期)，程度不等的昏迷，腦電圖明顯異常。

　　(三) 輔助檢查

① 血氨，門體分流性腦病多有血氨增高，急性肝衰竭者血氨多正常。② 腦電圖，腦電圖改變是本病的特徵之一。典型的改變為節律性慢波，出現普遍性每秒1~3次的δ波。③ 簡易智力測試，主要用於診斷早期肝性腦病及輕微肝性腦病。測試內容有書寫、構詞、畫圖、搭積木及用火柴桿搭五角星等。

　(四) 治療要點

① 消除誘因，如控制感染、糾正低鉀性鹼中毒、停用肝損害有關藥物等。② 減少腸內毒物的生成和吸收，減少或暫禁蛋白飲食，停用含氮藥物;用生理鹽水或弱酸性溶液灌腸，或口服33%的硫酸鎂導瀉;口服新黴素或甲硝唑等抑制腸道細菌生長。③ 促進體內氨的代謝與清除，可用穀氨酸鈉和穀氨酸鉀、精氨酸及以支鏈氨基酸為主的複方氨基酸溶液等。④ 對症治療，包括維持營養，糾正水、電解質紊亂和酸鹼平衡失調，保護腦細胞功能，保持呼吸道通暢等。

　　(五) 護理措施

① 避免各種誘發因素，包括禁用鎮靜藥，防止感染，避免快速利尿和大量放腹水等。② 置病人於重症監護室，實行專人護理，限制探視，避免交叉感染。③ 飲食護理，給予高熱量、高糖、豐富維生素飲食;控制和暫停蛋白質的攝入，神志清楚後，逐步增加蛋白質入量，以植物蛋白為佳;減少脂肪的攝入量;有腹水和腦水腫者，應控鈉、補鉀。④ 做好對症護理。⑤ 病情觀察，觀察早期肝性腦病跡象，意識障礙程度，生命徵及瞳孔變化，血清電解質和酸鹼平衡情況，每日出入液量，排便情況併發症跡象。⑥ 用藥護理，精氨酸滴速不宜過快;腦水腫時慎用或禁用穀氨酸鈉;灌腸宜用生理鹽水或弱酸性溶液，不宜用鹼性溶液，禁用肥皂水;用導瀉劑時應記錄排便次數和糞便顏色並做好肛周皮膚護理;注意穀氨酸鉀、穀氨酸鈉、精氨酸，乳果糖，新黴素的療效及副作用。