臨牀執業醫師助理考點：膽石病

膽石病就是人們平常所説的"膽結石",又常被稱作膽石症。它是指膽囊、肝臟、膽總管等部 位發生了結石。發生結石的部位，膽石病常常可分為膽囊結石病、膽總管結石病、肝膽管結 石病或者上述多部位同時併發。

膽石按其化學組成成分的不同分為三類：

(1)膽固醇結石： X線檢查多不顯影。80%膽固醇結石位於膽囊內。

(2)膽色素結石： X線檢查部分顯影。

(3)混合性結石： X線檢查常可顯影。混合性結石約60%發生在膽囊內，40%在膽管內。

　　一、膽囊結石

臨牀表現 約20%～40%的`膽囊結石病人可終生無症狀，稱為靜止性膽囊結石。也可以表現為膽絞痛或急、慢性膽囊炎。

有症狀型膽囊結石的主要臨牀表現為：

(1)膽絞痛是其典型表現：當飽餐、進食油膩食物後膽囊收縮，或睡眠時體位改變時發生絞痛。疼痛位於上腹部或右上腹部，呈陣發性，可向肩胛部和背部放射，多伴噁心、嘔吐。

(2)Mirizzi綜合徵：反覆發作的膽囊炎、膽管炎及梗阻性黃疸，稱Mirizzi綜合徵。

(3)膽囊積液：膽囊結石長期嵌頓但未合併感染時，膽汁中的膽色素被膽囊粘膜吸收，並分泌粘液性物質，而致膽囊積液。積液呈透明無色，稱為“白膽汁”。

治療 膽囊切除是治療膽囊結石的首選方法，效果確切。對於有症狀和(或)併發症的膽囊結石，應及時行膽囊切除術。對於無症狀的膽囊結石，一般認為不需立即行膽囊切除，只需觀察和隨診。

行膽囊切除時，如有下列情況應同時行膽總管探查術：①術前已證實或高度懷疑有膽總管結石，包括有梗阻性黃疽的臨牀表現或病史;反覆發作膽絞痛、膽管炎;有胰腺炎病史;術中膽道造影證實有結石，膽道梗阻或膽管擴張。②手術中捫及膽總管內有結石、蛔蟲或腫塊;或發現膽總管擴張，直徑1cm以上，管壁明顯增厚;膽囊結石小，可通過膽囊管進入膽總管;或發現有胰腺炎表現;或行膽管穿刺抽出膿性、血性膽汁或泥砂樣膽色素顆粒。

　　二、肝外膽管結石

臨牀表現 典型的臨牀表現為Charcot三聯症，即腹痛，寒戰高熱和黃疸。

影像學檢查：B超檢查可發現膽管內結石及膽管擴張影像。

治療 肝外膽管結石現仍以手術治療為主。

1.膽總管切開取石加T管引流術 在術後2周拔除T管。

　　三、肝內膽管結石

臨牀表現 可多年無症狀或僅有肝區和胸背部脹痛不適。肝內膽管結石一般不會發生黃疸。多見於肝左外葉和右後葉。