內科主治醫師輔導：乙肝發病機制

HBV在正常免疫功能的感染者引起急性病變;在異常免疫功能者則發生慢性肝炎和慢性肝病。HBV不是致細胞病變性(cytopathogenic)病毒，HBV感染後須經宿主的免疫應答引起病變，並使疾病進展。

　　免疫因素：

肝炎病毒感染時對病毒抗原的免疫應答與病毒消除和發病機制相關。HBV感染時，對外膜抗原的體液抗體應答利於清除血液中的病毒顆粒;對核殼和複製酶抗原的細胞免疫應答清除病毒，也損害肝細胞。

①病毒免疫清除和肝組織免疫損傷對在肝細胞表面的病毒抗原所引起宿主的細胞免疫應答，一般認為是肝細胞損傷的決定因素。

細胞免疫應答表現單個核細胞在肝組織中的浸潤，繼以不同程度的組織破壞;組織破壞也與體液免疫相關，可由於反應抗體、抗體和補體、或免疫複合物的形成和在組織內的沉積。

肝炎病毒感染持續的原因是對病毒抗原的免疫應答低下，常由於病毒變異後的免疫逃逸;新生兒免疫耐受在HBV感染持續中起重要作用醫學教育`網蒐集整理。

　　肝內T細胞：

CHB(慢性乙型肝炎)病人的大量致敏淋巴細胞進入肝內，外周血僅能部分反映發生在肝內的免疫過程，有複製的比無複製的病人，肝內CD4 /CD8 細胞比率顯著較高，提示原位的輔助-誘導性CD4 T細胞，可能經HBcAg激活，正調節CD8 CTL的細胞毒活性。活動性病變中分離的Th細胞克隆，近70%是Th1細胞;而PBMC中的僅4%。肝內隔室的CD4 細胞羣中的Th1密度越大，所產生IFNγ的水平越高，細胞毒活性也越強。肝內的炎症環境中的抗原刺激可能有利於這些細胞的擴增。Th1細胞參與CHB的肝細胞損傷機制。

　　抗原特異性識別：

一種特異免疫反應的起始是T細胞受體複合體對靶抗原的識別。T細胞受體複合物(淋巴細胞膜上的TCR與CD3結合物)還包括抗原提呈細胞或靶細胞表面的抗原和MHC決定簇。HBV核殼抗原的核殼蛋白表位只是經細胞內處理的、8～16個氨基酸的一小段寡肽(表位肽)。CD4 T細胞的識別部位大致在HBc/eAg肽的AAl-25和AA61-85表位;CD8 CTL識別的序列區未充分界定，不同種族、不同MHC型感染者的不同亞羣的T細胞，在核殼抗原氨基酸序列上的識別表位有差別。IgG-抗-HBc可部分掩蔽HBcAg表達，抗HBc抑制CTL對HBV靶抗原的識別，是使HBV感染持續的因素之一。抗HBc可抑制對肝細胞的細胞毒效應，由母親被動輸入的抗HBc亦可發生同樣的作用。

　　HLA(白細胞抗原)限制：

由APC(抗原提呈細胞)提呈的抗原寡肽/HLA-Ⅱ複合體可直接與CD4 T細胞CD4/HLA-Ⅱ分子的β2-結構區相結合，從而限定效應與靶細胞之間相互作用的特異性。活動性肝病的病人的肝細胞膜有較強的HLA-I表達，可更有效的向T細胞提供核殼寡肽。

同樣，APC中抗原肽與HLA-Ⅱ結合形成複合體，提呈於細胞表面。Th細胞用其表面的CD4分子去探測APC表面的HLA-Ⅱ，用其TCR去探測溝中的互補抗原肽，這是CD4 Th細胞的識別過程。

TCR與肽/HLA複合體之間的結合不穩定，須CD4分子與HLA-Ⅱ的β2區段結合、CD8分子與HLA-I的α3區段結合，形成立體結構才能保持。TCR與複合體之間必要的`接觸時間。此外，這些細胞都產生細胞黏附分子，細胞間的粘連加強了細胞間的反應。

以MHC(主要組織相容性複合體)表達的免疫遺傳學基礎是限定HBV感染髮展的重要因素，可以解釋對HBV易感的種族差異。HBV感染者中HLA定型與臨牀經過的相關性已有不少報告，但尚無一致的意見。與HBV感染病變慢性活動正相關的HLA定型有A3-B35、A29、A2、B8、B35、DR3、DR7，負相關的有B5、B8、DQwl、DR2和DR5。

　　細胞因子：

細胞因子在細胞間傳遞免疫信息，相互間形成一個免疫調節的細胞因子網絡，通過這一網絡進行細胞免疫應答。急性肝炎時在感染局部有IFN誘生，感染肝細胞釋放IFN至周圍介質，造成相鄰肝細胞的抗病毒狀態。慢性肝炎時由浸潤的單個核細胞或其他非實質細胞原位釋放的細胞因子，在免疫應答、細胞增殖和纖維化中起作用。

　　IL-2：

Th產生IL-2和表達IL-2R，是調節細胞免疫和體液免疫的中心環節。在慢性肝炎和慢性肝病，IL-2產生減少，加入外源性IL-2亦不能糾正，提示IL-2R的表達亦降低，對已減少的IL-2也不能充分利用，因而不能充分激活T細胞增殖，在CHB和肝衰竭尤其顯著。IL-2誘導產生淋巴因子激活的殺傷細胞(LAK)功能也降低。

干擾素：急性肝炎時感染肝細胞釋放IFN至周圍介質，造成相鄰肝細胞的抗病毒狀態。慢性HBV感染時產生IFN的能力降低，肝衰竭病人的最低，病人血清中存在誘生IFN的抑制因子。

腫瘤壞死因子α：主要由單核巨噬細胞產生，TNF-α可能增強多種黏附分子的表達，引起炎症和細胞毒效應。TNF-α可能毒害細胞自身、尤其可能激活細胞毒性免疫細胞。

轉化生長因子α：因能使正常的成纖維細胞的表型發生轉化而命名，活化的T、B細胞可產生較大量的TGFβ。一般而言，TGFβ對來自間質的細胞起刺激作用;而對上皮來源的細胞起抑制作用。

在CHB病人的PBMC(周圍血單核細胞)中加入TGF-β1：對HBcAg刺激產生的IFN-γ和抗HBc有明顯抑制作用;降低HBcAg刺激的PBMC增殖。TGF-β對抗原特異或非特異、細胞或體液免疫，其抑制作用並無明顯區別;對T細胞、B細胞和單核細胞都能抑制;也能抑制HLA-I限制的CTL，對HBV感染肝細胞的細胞毒活性。