中西醫結合執業醫師中醫診斷學考點:證候診斷的辨證方法
辨證的過程,實際上就是在整體觀指導下以陰陽五行、臟腑、經絡、病因病機等基本理論為依據,對四診所蒐集到的病史、症狀和環境因素等臨牀資料,進行綜合分析,辨明其內在聯繫和各種病證間的相互關係,從而求得對疾病本質的認識,對疾病證候作出恰當的判斷。
分析、綜合、聯想、判斷,是辨證診斷過程中基本的思維形式。以眩暈為例來説,有“諸風掉眩,皆屬於肝”,“無痰不眩,無火不眩”,“無風不作眩”,“無虛不作眩”,“肥人眩暈,氣虛有痰;瘦人眩暈,血虛有火”“風陽上擾,發為眩暈”等多種説法。醫生於此病應考慮肝、風、痰、火、血虛、氣虛、陽亢等等。但僅憑眩暈一症來確定疾病的本質是很困難的,這就要求醫生四診合參,詳細診察,如發現病人有面色談白、舌質淡、脈沉細等體徵,在思維中認為血虛的可能性就增加了。再經問診,如有失眠、心悸、月經量少等症,便可診斷為血虛證。
一般在證候診斷時,可分七個步驟進行。
1、追問病史:一般疾病,都有感受冷熱、飲食不節、情志受傷等病史,應根據情況首先詢問。
2、審證求因:應根據症狀特點、性質等探求其發生的原因。如“諸躁狂越,皆屬於火”,“諸暴強直,皆屬於風”。應當指出的.是,辨證的原因,不一定是指引起疾病發生的原始致病因素,更重要的是指引起疾病的現階段表現的原因。如風寒束肺證的病因是外感“風寒”邪氣,這是原始致病因素,也是我們要審徵求因的“因”,而痰濕阻肺證的病因是“痰濕”,即非原始致病因素,其原始致病因素可能是外感風寒或暴傷飲冷或其它,那麼在本證的審證求因中,後者便居於次要地位,而前者是引起現在表現的原因,並對疾病的發生發展起重要的作用。
3、確定病位:就是辨別病變的主要部位。病位是指病變所在的部位,一般用表裏、臟腑、經脈、氣血、營衞、陰陽等表示。外感病多用表裏、六經、衞氣營血、三焦和臟腑等表示,雜病多用臟腑、經脈、氣血、陰陽等表示。病變的主要部位可以是一個,也可以是兩個,邪熱壅肺,病變主要部位在肺;肝火犯肺病變主要病位在肝、肺。又如血虛證,是肝血虛還是心血虛,則應進一步聯繫其它症狀進行臟腑定位。
4、審察病機:病因侵及一定的部位,則有一定的病機,根據脈症的變化可審察明確病機的變化。
5、分清病性:在明確病機的同時,要知病情之所屬。主要根據八綱辨證,辨別疾病的寒熱虛實等病性。如口渴喜冷飲,尿赤便結,煩躁脈數為熱;口淡不渴或喜熱飲,尿清便溏,脈遲為寒。
6、詳析病勢:病勢即病機轉變發展的趨勢。判斷病勢,主要根據脈症的變化進行分析。如陽證脈勢減緩,表示邪氣漸退,為病將愈。
7、確定證名:證候的命名,一般以病因、病位、病機三者綜合最佳,如脾虛濕滯、肺熱痰壅等。由於證候診斷與疾病診斷常綜合同時進行,所以,證名和病名也常同時確定。
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