護理不良事件分析及預防措施

護理不良事件是指在護理工作中，不在計劃內、未預測到或通常不希望發生的事件，常稱為護理差錯和護理事故。由於護理工作的連續性、動態性、直接性和具體性的特點，任何一項護理活動執行不當均可影響患者安全，即使護理人員嚴格執行核心制度，仍有可能發生護理不良事件，尤其隨着臨牀醫學的發展，高新技術的應用，又增加了護理工作的難度和風險係數，從而增加了不良事件的發生隱患。

1 資料與方法

1.1 資料 2017年1月～2017年12月，全院共收住住院病人6859例，其中男性3781例，女性3078例，共發生常見的護理不良事件21起，發生率0.31%，共中給藥差錯8起，跌倒6起，藥液外滲4起，壓瘡3起。

1.2 方法 對2017年全年全院發生的四類護理不良事件進行原因分析，並採取一系列的防範措施：包括加強護理管理，強化培訓護士，督促護理工作制度的落實等，明顯地降低了護理不良事件的發生率。

2 原因分析

2.1 給藥差錯 發錯藥、打錯針、漏發藥、漏注射屬護理差錯的首位[1]。2017年全院共發生給藥差錯7起，其中有靜脈輸液差錯3起，漏輸液體或量不準確3起，口服藥發錯病人1起。分析以上發生原因如下：

2.1.1 未嚴格執行查對制度，操作過程中護士未“三查十對”，造成張冠李戴或看錯藥名、劑量等現象。

2.1.2 個別護士責任心不強，工作中馬馬虎虎，漫不經心，查對不認真，對於藥名、病人姓名相像時，就錯發藥了。

2.1.3 交接-班不認真，特殊藥物給藥前沒仔細交接，接-班護士沒認真檢查是否還有其他治療未做，特別是夜班，護士注意力不集中時易出差錯，如漏發藥、漏注射的時間多發生在14時、20時、24時。

2.1.4 護士的藥學知識掌握不夠，不能對本科常用藥物的名稱、作用、用法熟知，常規藥品的作用與病人不相符時，護士不知道，就給病人用了。

2.2 跌倒 跌倒是指身體的任何部位，因失去平衡而意外地觸及地面或其它低於平面的物體，是老年患者常見的傷害事件。其發生原因如下：

2.2.1 年齡因素 人隨着年齡的增長，各個器官的退化，感覺功能障礙、視力、聽力減退，對外界的各種刺激反應遲頓，易跌倒。每年約30%的老年人跌倒1次或多次，而跌倒的概率隨年齡增長而遞增，80歲以上老年人跌倒的年發生率高達50%[2]，據報道，老年患者對預防跌倒認知的差異及意識的淡漠是跌倒難以避免的因素。

2.2.2 藥物因素 因病人使用有些藥物，如降壓藥、控制血糖藥、安眠藥、鎮靜 1

劑等，特別是鎮靜催眠藥、抗精神藥和麻醉鎮痛藥，被公認為是跌倒的顯著危險因素。

2.2.3 環境因素 病人入院後，對病區環境不熟悉，加上偶有地面潮濕、有積水、光線不足、地面不平等，行走時稍有不慎極易跌倒。同時傢俱的防範設施不足，如馬桶、走廊內無扶手、病牀未加牀檔、牀鋪過高及座椅過低等均增加了老年人跌倒的發生率。

2.2.4 護士因素 在這6例跌倒事件中，發生在夜間有4例，佔總數的66.6%。夜間時段，上班護士相對白天較少，巡視病房的次數不夠，間隔時間長，不能及時發現和幫助患者的服務需求。

2.3 藥液外滲 藥液外滲是指靜脈注射時，藥物不同程度滲漏到血管周圍組織，造成軟組織腫脹、疼痛，甚至引起軟組織壞死。

2.3.1 患者因素 臨牀中的以下幾類病人在輸液時易發生藥液外滲。

小兒、老年患者 煩燥、意識障礙無法溝通的患者，由於不配合 血管脆弱或者感覺、知覺障礙，容易發生外滲。

重症患者 如休克、嚴重脱水、病危的患者，由於微循環受損，血管通透性增加，容易發生外滲。

癌症病人是外滲的危險因素 因為癌症患者反覆化療，靜脈血管脆弱，難以穿刺。

. 糖尿病患者由於糖、脂肪代謝障礙，血管硬化，也易發生藥液外滲。

2.3.2 技術因素 穿刺的護士沒有經驗，對血管不了解，局部解剖位置不清楚，或進對穿刺針的性能不瞭解，或者穿刺後在遠端小靜脈用力推注藥物，都極有可能造成藥液外滲。另外穿刺部位重複多次穿刺也是造成外滲的一個原因。

2.3.3 血管因素 外周靜脈較中心靜脈容易發生外滲；靜脈炎的血管，由於血管收縮，血管內壓力增加容易發生外滲；關節處、皮下組織少的部位由於活動度大，易外滲。

2.4 壓瘡 壓瘡是指局部組織長期受壓，血液循環障礙，局部組織持續缺血缺氧，營養不良而致的軟組織的潰爛和壞死。

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