護士資格考試內容：膽道感染病人護理

導語：膽囊炎是指發生在膽囊的細菌性和(或)化學性炎症。根據發病的緩急和病程的長短分為急性膽囊炎和慢性膽囊炎。以下是相關的考試內容。

膽道感染是指膽囊壁和(或)膽管壁受到細菌的侵襲而發生炎症反應，膽汁中有細菌生長。膽道感染與膽石症常互為因果關係，膽石症可引起膽道梗阻，梗阻可造成膽汁淤滯、細菌繁殖而致膽道感染;膽道反覆感染又是膽石形成的致病因素和促發因素。

　　一、膽囊炎病人的護理

膽囊炎是指發生在膽囊的細菌性和(或)化學性炎症。根據發病的緩急和病程的長短分為急性膽囊炎和慢性膽囊炎。

　　(一)病因

1急性膽囊炎

(1)膽囊管梗阻：由於結石阻塞或嵌頓。

(2)細菌感染：細菌多來源於胃腸道。

2.慢性膽囊炎大多數繼發於急性膽囊炎，是急性膽囊炎反覆發作的結果。超過90%的病人有膽囊結石。

　　(二)臨牀表現

1.急性膽囊炎

(1)症狀

1)腹痛：多數病人有上腹部疼痛史，表現為右上腹陣發性絞痛，常在飽餐、進食油膩食物後或夜間發作，疼痛可放射至右肩及右肩下部。

2)消化道症狀：病人腹痛發作時常伴有噁心、嘔吐、厭食等消化道症狀。

3)發熱或中毒症狀：根據膽囊炎症反應程度的不同，病人可出現不同程度的體温升高和脈搏加速。

(2)體徵

1)腹部壓痛：右上腹可有不同程度和不同範圍的壓痛、反跳痛和肌緊張，Murphv徵陽性(檢查者將左手平放於病人右肋部，拇指置於右腹直肌外緣與肋弓交界處，囑病人緩慢深吸氣，使肝臟下移，若病人因拇指觸及腫大的膽囊引起疼痛而突然屏氣，稱為Murphy徵陽性)。

2)黃疸：10%～25%的病人可出現輕度黃疸，多見於膽囊炎症反覆發作合併Mirizzi綜合徵的病人。

2慢性膽囊炎症狀常不典型，主要表現為上腹部飽脹不適、厭食油膩和噯氣等消化不良的症狀以及右上腹和肩背部隱痛。多數病人曾有典型的膽絞痛病史。

　　(三)輔助檢查

1急性膽囊炎

(1)實驗室檢查：血常規檢查可見白細胞計數及中性粒細胞比例升高，部分病人可有血清膽紅素、轉氨酶、AKp及澱粉酶升高。

(2)影像學檢查：B超檢查可顯示膽囊增大，膽囊壁增厚，大部分病人可見膽囊內有結石光團。

2.慢性膽囊炎B超檢查顯示膽囊壁增厚，膽囊腔縮小或萎縮，排空功能減退或消失，常伴膽囊結石。

　　(四)處理原則主要為手術治療。手術時機和手術方式取決於病人的病情。

1.非手術治療包括禁食和(或)腸減壓、糾正水、電解質和酸鹼平衡紊亂、解痙止痛、控制感染及全身支持，服用消炎利膽及解痙藥物，在非手術治療期間若病情加重或出現膽囊壞疽、穿孔等併發症時應及時手術治療。

2.手術治療膽囊切除術。 .

　　(五)護理問題

1.疼痛與結石突然嵌頓、膽汁排空受阻致膽囊強烈收縮或繼發膽囊感染有關。

2.有體液不足的危險與不能進食和手術前後需要禁食有關。

3.潛在併發症：膽囊穿孔。

　　(六)護理措施

1減輕或控制疼痛根據疼痛的程度和性質，採取非藥物或藥物的方法正確。

(1)卧牀休息：協助病人採取舒適體位，指導其進行有節律的深呼吸，達到放鬆和減輕疼痛的目的。

(2)合理飲食：病情較輕且決定採取非手術治療的急性膽囊炎病人，指導其清淡飲食，忌

油膩食物;病情嚴重且擬急診手術的病人予以禁食和胃腸減壓，以減輕腹脹和腹痛。

(3)藥物止痛：對診斷明確的劇烈疼痛者，可遵醫囑通過口服、注射等方式給予消炎利膽、解痙或止痛藥，以緩解疼痛。

(4)控制感染：遵醫囑及時合理應用抗菌藥物。通過控制膽囊炎症，減輕膽囊腫脹和膽囊壓力達到減輕疼痛的效果。

2維持體液平衡在病人禁食期間，根據醫囑經靜脈補充足夠的水、電解質能量和維生素等，以維持水、電解質及酸鹼平衡。

3併發症的預防及護理

(1)加強觀察：嚴密監測病人生命體徵及腹痛程度、性質和腹部體徵變化。若腹痛進行性加重，且範圍擴大，出現壓痛、反跳痛、肌緊張等，同時伴有寒戰、高熱的症狀，提示膽囊穿孔或病情加重。

(2)減輕膽囊內壓力：遵醫囑應用敏感抗菌藥物，以有效控制感染，減輕炎性滲出，達到減少膽囊內壓力、預防膽囊穿孔的目的。

(3)及時處理膽囊穿孔：一旦發生膽囊穿孔，應及時報告醫師，並配合做好緊急手術的準備。

　　(七)建康教育

1合理安排作息時間，勞逸結合，避免過度勞累及精神高度緊張。

2.低脂飲食，忌油膩食物，宜少量多餐，避免過飽。

3.非手術治療期間及行膽囊造口術的病人，應遵醫囑服藥，定期到醫院檢查，以確定是否手術治療惡化的時機;年老體弱不能耐受手術的慢性膽囊炎病人，應嚴格限制油膩飲食，遵醫囑服用消炎利膽及解痙藥物。若出現腹痛、發熱和黃疸等症狀時，應及時就診。

　　二、急性梗阻性化膿性膽管炎

急性化膿性膽管炎又稱急性重症膽管炎，是在膽道梗阻基礎上併發的急性化膿性細菌感染，急性膽管炎和急性梗阻性化膿性膽管炎是同一疾病的不同發展階段。

　(一)病因急性梗阻性化膿性膽管炎是急性膽管完全梗阻和化膿性感染所致，它是膽道感染疾病中的.嚴重類型，亦稱急性重症型膽管炎，此病在我國較多見。膽管結石是最常見的梗阻因素。造成化膿性感染的致病細菌有大腸埃希菌、變形桿菌、產氣桿菌、銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌，厭氧菌亦多見。

(二)臨牀表現大多數病人有膽道疾病史。一般起病急驟，突發劍突下或上腹部頂脹痛或絞痛，繼而寒戰、高熱、噁心、嘔吐。病情常發展迅猛，有時在尚未出現黃疸前已發生神志淡漠、嗜睡、昏迷等症狀。如未予有效治療，繼續發展，出現全身發紺、低血壓、休克，併發急性呼吸衰竭和急性腎衰竭，嚴重者可在短期內死亡。對本病的診斷，主要是在Charcot三聯症(腹痛、寒戰高熱、黃疸)的基礎上，又出現休克和神經精神症狀，具備這五聯症(Reynolds五聯症)即可診斷。

1.症狀

(1)腹痛：病人常表現為突發的劍突下或右上腹持續性疼痛，可陣發性加重，並向右肩胛下及腰背部放射。

(2)寒戰、高熱：體温持續升高。

(3)胃腸道症狀：多數病人伴噁心、嘔吐。

2.體徵

(1)腹部壓痛或腹膜刺激徵：疼痛依梗阻部位而異，肝外梗阻者明顯，肝內梗阻者較輕。劍突下及右上腹有不同程度和不同範圍的壓痛和腹膜刺激症狀，可有肝腫大和肝區叩痛，有時可捫及腫大的膽囊。

(2)黃疽：膽管梗阻後即可出現黃疸，其輕重程度、發生和持續時間取決於膽管梗阻的程度和是否併發感染等因素。

(3)神志改變：主要表現為神情淡漠、嗜睡、神志不清甚至昏迷。

(4)休克表現：體温可高達39～40℃或者更高，脈搏快而弱，達120次/分以上，血壓降低，呈急性重病容，可出現皮下淤血或全身發紺，以及表現為躁動、譫妄等。

　　(三)輔助檢查

1.實驗室檢查示白細胞計數升高，可超過20×10 9/L，中性粒細胞比例明顯升高，可出現中毒顆粒;血小板計數降低;凝血酶原時間延長。

2.影像學檢查B超檢查可顯示：膽管內有結石影，近段擴張。

3其他檢查PTc和ERCP檢查有助於明確梗阻部位、原因和程度。

　　(四)治療原則治療原則：緊急手術解除膽道梗阻並減壓。手術是以切開減壓並引流膽管、挽救生命為主要目的，故手術應力求簡單有效，但也要儘可能地仔細探查膽管，力爭解除梗阻因素。

1.非手術治療既是治療手段，又是手術前準備。在嚴密觀察下進行，主要措施包括：

(1)禁食、持續胃腸減壓及解痙止痛。

(2)抗休克治療：補液、擴容，恢復有效循環血量。

(3)抗感染治療：聯合應用足量、有效、廣譜、並對肝、腎毒性小的抗菌藥物。

(4)其他：吸氧、降温、支持治療等。

2.手術治療主要目的是解除梗阻、膽道減壓、挽救病人生命。

　　(五)護理問題

1.體液不足與嘔吐、禁食、胃腸減壓和感染性休克等有關。

2.體温過高與膽管梗阻並繼發感染有關。

3低效性呼吸型態與感染中毒有關。

4營養失調：低於機體需要量與膽道疾病致長時間發熱、肝功能損害及禁食有關。

5.潛在併發症：膽道出血、膽瘻、多器官功能障礙或衰竭。

　　(六)護理措施

1.維持體液平衡

(1)加強觀察：嚴密監護病人的生命體徵和循環功能。如脈搏、血壓、cVP、胃腸減壓及每小時尿量等;及時準確記錄出入量，為補液提供可靠依據。

(2)補液擴容

(3)糾正水、電解質及酸鹼平衡紊亂

2.降低體温可採用物理降温、藥物降温和控制感染。

3.維持有效呼吸加強病情觀察;採取合適體位;禁食和胃腸減壓;解痙鎮痛;氧氣吸人。

4.營養支持營養不良會影響術後傷口癒合，應給予高蛋白、高碳水化合物、高維生素、低脂的普通飲食或半流質飲食。不能經口飲食或進食不足者，可經胃腸外途徑補充足夠的熱

量、氨基酸、維生素、電解質，以維持病人良好的營養狀態。

5.併發症的預防和護理

(1)加強觀察：包括神志、生命體徵、每小時尿量、腹部體徵及引流液的量、顏色和性質，同時應注意血常規、電解質、血氣分析和心電圖等檢測結果的變化

(2)加強腹壁切口、引流量和T管護理(見第七節、第八節)

(3)加強支持治療

(4)維護器官功能

6，心理護理觀察瞭解病人及家屬對手術的心理反應，有無煩躁不安、焦慮、恐懼的心理。耐心傾聽病人及家屬的訴説。根據具體情況給予詳細解釋，説明手術的重要性，疾病的轉歸，以消除其顧慮，積極配合手術。

　　(七)健康教育

1合理飲食指導病人選擇低脂肪、高蛋白、高維生素易消化的食物，避免肥胖;定時進餐可減少膽汁在膽囊中貯存的時間並促進膽汁酸循環，預防結石的形成。

2.自我監測出現腹痛、發熱、黃疸時及時到醫院診治。

3.T管護理病人帶T管出院時，應告知病人留置T管引流的目的，指導其進行自我護理。

(1)妥善固定引流管和放置引流袋，防止扭曲或受壓。

(2)避免舉重物或過度活動，以防管道脱出或膽汁逆流。

(3)沐浴時應採取淋浴的方式，並用塑料薄膜覆蓋引流傷口處。

(4)引流管傷口每日換藥一次，敷料被滲濕時，應及時更換，以防感染，傷口周圍皮膚塗氧化鋅軟膏保護。

(5)每日同一時間更換引流袋，並記錄引流液的量、顏色及形狀。若引流管脱出、引流液異常或身體不適應及時就診。