臨牀助理執業醫師《結核性胸膜炎》考點速記
結核性胸膜炎是機體處於高敏狀態,對結核菌及其代謝產物在胸膜出現的炎症反應,是原發或繼髮結核累及胸膜的結果,因機體反應性不同,臨牀可出現乾性和滲出性胸膜炎兩種狀況。
一、病史、症狀
起病似感冒,伴發熱、咳嗽、胸痛,積液較多時有呼吸困難及氣短,有的有盜汗、乏力、食慾減退等症狀。
二、體檢發現
乾性胸膜炎患側呼吸運動受限,局部有壓痛,可觸及胸膜摩擦感,聽診有胸膜摩擦音。滲出性胸膜炎胸腔積液較多時,患側胸廓飽滿,肋間隙增寬,呼吸動度、語顫減弱,氣管和心臟向健側移位,液平面以下扣診濁音,呼吸音減弱或消失,液平面上方可有支氣管肺泡呼吸音,偶有小水泡音。右側胸腔積液時肝濁音界消失。如有胸膜粘連肥厚局部胸廓下陷,呼吸運動受限扣診濁音,呼吸音減弱。
三、輔助檢查
(一)X線胸片:乾性胸膜炎患側僅肋膈角變頓,滲出性胸膜炎中等量以上積液可見大片均勻緻密影,其上緣呈從外上向內下的弧形,肋膈角消失,膈影及心影不清。大量積液時縱膈向健側移位,肋間隙變寬,膈肌下降。
(二)超聲波檢查:可瞭解胸水數量,確定胸腔穿刺部位,鑑別胸腔積液與胸膜肥厚。
(三)其他檢查:血白細胞計數和中性粒細胞可增高,血沉多增快。胸液檢查多為草黃色滲出液,少數可為血性積液。
四、鑑別診斷
乾性胸膜炎應與肋間神經痛、流行性肌痛相鑑別。滲出性胸膜炎要與風濕性疾病和惡性腫瘤引起的胸腔積液相鑑別。
惡性胸水和結核性胸水的鑑別
惡性胸水結核性胸水
年齡中老年多見青少年多見
胸液細胞類型大量間皮細胞淋巴細胞為主,間皮細胞(5%)
病理細胞學檢查可找到腫瘤細胞無腫瘤細胞
PH>7.400.8g/L(間皮細胞癌)2.0LDH2LDH4、5增高,胸水LDH/血清LDH65UG/L,胸水LIM/血清LIM>1
癌胚抗原(CEA)>20ug/L,胸水CEA/血清CEA>1<20ug/L,胸水CEA/血清CEA<1
PPD皮試多陰性多陽性
五、治療
(一)原則是治療和預防後發的'肺結核,消除症狀防止胸膜粘連,抗癆治療可按初染結核方案如INH0.3/d、RFP0.45/d、EMB0.253次/d或PZA0.53次/d。
(二)中等量以上胸腔積液每週抽胸液2~3次,每次600~1000ml但抽液速度不宜過快,防止復張性肺水腫的發生。
(三)中毒症狀嚴重、胸水滲出過快者可加用強地鬆20~30mg/d,胸水減少症狀減輕後每週減少2.5~5.0mg。
六、預防常識
結核性胸膜炎經過抗結核及抽胸水治療,可治癒,同時應注意30%五年內可出現肺結核,須堅持全程的抗結核治療,否則還可能會復發。反覆復發的結核性胸膜炎如療效不佳、持續胸痛時要警惕胸膜癌變的可能。
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