2017年神經外科學主治醫師考試手術指導：脊髓損傷

隨着世界各國經濟水平的發展，脊髓損傷發生率呈現逐年增高的趨勢。脊髓損傷是脊柱損傷最嚴重的併發症，往往導致損傷節段以下肢體嚴重的功能障礙。

　　【 病史採集 】

1.外傷情況：明確受傷機理、暴力類型和作用部位，患者受傷時的體位和姿勢。

2.脊髓損傷症狀：肢體運動和感覺障礙的類型和程度，是傷後立即出現，還是逐漸出現，與傷員搬運過程有無關係。

3.有無顱腦、內臟等合併傷。

4.傷後搶救治療及效果。

5.既往有無脊柱外傷、畸形和炎症病史，有無脊柱、椎間盤退行性病變。

　　【 體格檢查 】

1.一般檢查：有無休克、呼吸困難和生命體徵變化。開放性火器傷是否合併頸、胸、腹的大血管損傷和內臟損傷。

2.局部檢查：脊柱受傷部位有無腫脹、壓痛、移位、畸形。開放創口部位、形狀,有無脊髓組織外溢和腦脊液外漏，創口內有無異物殘留。

3.神經系統檢查：包括運動、感覺、反射、括約肌和植物神經功能等。

　　【 輔助檢查 】

1.脊柱X線攝片：應常規攝正側位片，必要時加拍雙側斜位片。第1～2頸椎應攝張口位片。明確脊柱骨折的類型、部位;椎體壓縮、移位程度;有無骨片突入椎管;有無椎間隙狹窄等改變。

2.脊柱CT和MRI檢查：可清楚顯示脊柱骨折和脊髓損傷情況。

3.腰椎穿刺：常規腦脊液檢查有無出血;Queckenstedt壓頸試驗判斷椎管是否受阻;碘造影顯示受阻部位、程度和類型。

4.體感誘發電位檢查：有助判斷脊髓損傷程度，評估脊髓功能的恢復。

　　【 診 斷 】

1.脊柱外傷病史。

2.傷後立即或逐漸出現肢體癱瘓，受傷平面以下皮膚感覺障礙及尿瀦留等。

3.脊柱受傷處軟組織局部腫脹、壓痛和畸形。開放創口可見脊髓組織或腦脊液外溢。

4.神經系統檢查提示脊髓功能損害。對脊髓休克期患者，可通過H反射試驗、體感誘發電位、前庭脊髓束傳導試驗來判斷脊髓功能喪失是暫時性生理阻斷抑或是解剖結構中斷。

5.脊柱X線攝片、CT和MRI檢查可顯示脊柱有3～4級骨折脱位或椎體壓縮和脊髓損傷(見附表)。X線脊柱骨折程度與脊髓損傷的關係

6.腰穿腦脊液血性，Queckenstedt壓頸試驗提示椎管梗阻。

　　【 治療原則 】

1.急診處理，休克者應立即抗休克治療，病人搬運時應防止因脊柱扭曲或過伸過屈而加重脊髓損傷，尿瀦留應留置導尿。

2.手術治療

適應證：

(1) 開放性脊髓損傷。

(2) X線攝片顯示脊柱骨折脱位,椎管狹窄或有碎骨片。

(3) 神經損害症狀呈進行性加重。

(4) 檢查顯示椎管梗阻，經非手術治療無效。

(5) 損傷位於脊髓頸膨大或圓錐馬尾，應早期手術探查。

(6) 對不能肯定的脊髓完全性損傷可做手術探查。

手術方法：

(1) 開放創口清創術,清除壓迫脊髓的碎骨片、異物、血塊和突出的.椎間盤，促使傷口一期癒合。

(2) 椎板減壓術，常用於胸腰段脊柱脊髓損傷，尤其伴有椎體後結構骨折脱位者。術中避免牽拉脊髓和電灼脊髓血管，對已有脊髓中央灰質出血壞死者，應行脊髓背部切開，大量冰鹽水沖洗，有助於保留脊髓神經功能。但此法只在外傷後6小時內有效。

(3) 脊柱前方或側方入路減壓術，對脊髓前方的椎體骨折和椎間盤突出者，能有效達到減壓、復位和內固定的目的。

3. 非手術治療

(1) 脊柱骨折的牽引復位及固定。

(2) 藥物治療,包括脱水劑、激素、內源性損傷因素拮抗劑(如利血平、納洛酮、左旋多巴等)。

(3) 高壓氧治療。

(4) 康復治療:包括體療、理療及功能鍛鍊。

　　【 療效標準 】

1.治癒：神經功能完全恢復，能恢復正常生活和工作。

2.好轉：遺留部分神經功能缺失症狀，生活基本自理。

3.未愈：神經功能無恢復，生活不能自理或需藉助輪椅等工具。

　　【 出院標準 】

達到治癒或好轉標準，或神經系統損害症狀經治療無進一步好轉但病情穩定者。