臨牀助理醫師考試實踐輔導胸腔積液的分類

導語：任何原因導致胸膜腔內出現過多的液體稱胸腔積液，俗稱胸水。我們常説胸腔積液，實際上是胸膜腔積液。正常人胸膜腔內有3ml～15ml液體，在呼吸運動時起潤滑作用，但胸膜腔中的積液量並非固定不變。即使是正常人，每24小時亦有500ml～1000ml的液體形成與吸收。胸膜腔內液體自毛細血管的靜脈端再吸收，其餘的液體由淋巴系統回收至血液，濾過與吸收處於動態平衡。

　　(一)遊離性胸腔積液

(1)少量積液：積液首先聚積於後肋膈角，立位X線檢查難以發現，用向一側傾斜60°或側卧位或加用頭高腳低水平X線投照，方能表現100ml左右的'積液。X線表現為液體沿胸壁內緣形成窄帶狀均勻緻密影。積液量在300-400ml以上的積液，立位觀顯示，外側肋膈角變鈍、填平。或許見到肋膈角沿側胸壁有向上延伸的帶狀影。

(2)中等量積液：液體量較多時，由於液體的重力作用而積聚於胸腔下部肺的四周，表現為胸下部密度均勻增高致膈影消失。

(3)大量積液：液體上緣可達第二肋間。一側胸部顯示為均勻濃密影，有時僅肺尖部透明。並有同側肋間隙增寬，及膈下降、縱隔向對側移位。

　　(二)侷限性(包裹性)胸腔積液

(1)肋胸腔包裹性積液(Encapsulatedeffusion)胸膜炎時，髒層、壁層胸膜發生粘連使積液侷限於胸腔的某一部位，為包裹性積液。積液多包裹在腋緣或靠後側胸壁。當轉動病人到切線位置時，可顯示從胸壁向胸內凸出的半圓形或紡鍾形均勻的濃密影，邊緣鋭利。

(2)葉間積液(Interlobareffusion)葉間積液可侷限於葉間裂，但多與遊離性胸腔積液並存，或系遊離性積液進入葉間裂。包裹在葉間胸膜腔者則顯長圓形或梭形均勻濃密影，其長軸沿葉間延伸。液體量多時，可呈球形。

(3)肺下積液(Infrapulmonaryeffusion)聚積在肺底與膈之間的積液為肺下積液。多為單側，以右側多見。因液體將肺下緣向上推移，故X線表現為肺下野密度增高，與膈影相續，而上緣呈上突的圓頂狀，易誤為膈升高。但肺下積液有以下特點：①“膈圓頂”最高點偏外側1/3，肋膈角變深、變鋭;②透視下見肝臟下界位置正常;③仰卧位透視，由於液體流至背部胸腔，表現為患側肺野密度均勻增高，同時可見患側膈頂位置正常。並無真正升高。④向患側傾斜60°時，可見遊離積液的徵象;少數肺底胸膜粘連，而液體不能流動，X線見之如球形影，此時可做超聲檢查或人工氣腹以確定診斷。

　　(三)膿胸(Pyothorax)

急性膿胸表現與胸腔積液相同。慢性者由於胸膜增厚伴多房性包裹性膿液。常發生胸廓塌陷、肋間隙變窄，縱隔向患側移位，橫膈上升等表現。慢性膿胸可累及肋骨，引起骨膜炎或骨髓炎，亦可伴有支氣管胸膜瘻。