2018腎內科主治醫師知識預習：腎小球病

腎小球病係指一組有相似的臨牀表現(如血尿、蛋白尿、高血壓等)，但病因、發病機制、病理改變、病程和預後不盡相同，病變主要累及雙腎腎小球的疾病。可分原發性、繼發性和遺傳性;原發性腎小球病常病因不明，繼發性腎小球病係指全身性疾病(如系統性紅斑狼瘡、糖尿病等)中的腎小球損害，遺傳性腎小球病為遺傳變異基因所致的腎小球病(如Alport綜合徵等)。

本章着重介紹原發性腎小球病，它佔腎小球病中的大多數，是我國引起慢性腎衰竭最主要的原因。

　　【原發性腎小球病的分類】

原發性腎小球病可作臨牀及病理分型。

(一)原發性腎小球病的臨牀分型

1.急性腎小球腎炎(acute glomerulonephritis)。

2.急進性腎小球腎炎(rapidly progressive glomerulonephritis)。

3.慢性腎小球腎炎(chronic glomerulonephritis)。

4.無症狀性血尿或(和)蛋白尿(隱匿性腎小球腎炎)(asymptomatic hematuria and/or proteinuria)。

5.腎病綜合徵(nephrotic syndrome)。

(二)原發性腎小球病的病理分型

依據世界衞生組織(WHo)1995年制定的腎小球病病理學分類標準：

1.輕微性腎小球病變(minor glomerular abnormalities)。

2.局灶性節段性病變(focal segmental lesions)，包括局灶性腎小球腎炎(focal glomerulonephritis)。

3.瀰漫性腎小球腎炎(diffuse glomerulonephritis)。

(1)膜性腎病(membranous nephropathy)。

(2)增生性腎炎(proliferative glomerulonephritis)：①系膜增生性腎小球腎炎(mesangial proliferative glomerulonephritis);②毛細血管內增生性腎小球。腎炎(endocapillary proliferative glomerulonephritis);③系膜毛細血管性腎小球腎炎(mesangiocapillary glomerulonephritis);④新月體性和壞死性腎小球腎炎(crescentic and necrotizing glomerulonephritis)。

(3)硬化性腎小球腎炎(sclerosing glomerulonephritis)。

4.未分類的腎小球腎炎(unclassified glomerulonephritis)。

本篇第三、四章所提及的病理類型中，微小病變型腎病隸屬於輕微性腎小球病變，但在病理生理和臨牀上兩者有明顯差別;局灶性節段性腎小球腎炎和局灶性節段性腎小球硬化均隸屬於局灶性節段性腎小球病變。

腎小球病的I臨牀和病理類型之間有一定聯繫，並隨着認識的深化可找到更多的規律。但二者之間又常難以有肯定的對應關係，同一病理類型可呈現多種不同的臨牀表現，而相同的一種臨牀表現可來自多種不同的病理類型。因此，腎活檢是確定腎小球病病理類型和病變程度的必需手段，而正確的病理診斷又必須與臨牀密切結合。

　　【發病機制】

多數腎小球腎炎是免疫介導性炎症疾病。一般認為，免疫機制是腎小球病的始發機制，在此基礎上炎症介質(如補體、細胞因子、活性氧等)的參與，最後導致腎小球損傷和產生臨牀症狀。在慢性進展過程中也有非免疫非炎症機制參與。

遺傳因素在腎小球腎炎的易感性、疾病的嚴重性和治療反應上的重要性，近年來已受到關注。此外，自身免疫導致或參與各種腎炎的`證據也引起了廣泛重視。

(一)免疫反應

體液免疫主要指循環免疫複合物(circulating immune complex，CIC)和原位免疫複合物(in situs immLlne complex，in situs IC)在腎炎發病機制中的作用已得到公認，細胞疫在某些類型腎炎中的重要作用也得到肯定。

1.體液免疫可通過下列兩種方式形成腎小球內免疫複合物(IC)。

(1)循環免疫複合物沉積：某些外源性抗原(如致腎炎鏈球菌的某些成分)或內源性抗原(如天然DNA)可刺激機體產生相應抗體，在血循環中形成CIC，CIC在某些情況下沉積或為腎小球所捕捉，並激活炎症介質後導致腎炎產生。多個抗原、抗體分子(>Ag2Ab2)交叉連結所構成的網絡樣IC，單核一巨噬細胞系統吞噬功能和(或)腎小球系膜清除功能降低及補體成分或功能缺陷等原因使CIC易沉積於腎小球而致病。一般認為腎小球系膜區和(或)內皮下IC常為CIC的發病機制。

(2)原位免疫複合物形成：係指血循環中游離抗體(或抗原)與腎小球固有抗原(如腎小球基底膜抗原或髒層上皮細胞糖蛋白)或已種植於腎小球的外源性抗原(或抗體)相結合，在腎臟局部形成Ic，並導致腎炎。一般認為腎小球基底膜上皮細胞側IC主要是由於原位IC發病機制。

原位Ic形成或cIC沉積所致的腎小球免疫複合物，如為被單核一巨噬細胞、局部浸潤的中性粒細胞吞噬或腎小球系膜細胞所清除，病變則多可恢復。若腎小球內IC持續存在或繼續沉積和形成，則可導致病變持續和進展。

2.細胞免疫微小病變型腎病腎小球內無Ic證據，但研究顯示患者淋巴細胞在體外培養可釋放血管通透性因子。急進性腎小球腎炎早期腎小球內常可發現較多的單核細胞。近年來有腎炎動物模型提供了細胞免疫證據，故細胞免疫在某些類型腎炎發病機制中的重要作用得到認可。但細胞免疫可否直接誘發腎炎，長期以來一直未得到肯定回答，其主要原因有：①缺乏為大家公認的應用致敏的T細胞傳輸誘發的腎小球腎炎模型;②用單克隆抗體檢查人類多數不同類型腎小球腎炎的腎小球，往往不能發現或僅有數量甚微的一過性的T淋巴細胞。

(二)炎症反應

臨牀及實驗研究顯示始發的免疫反應需引起炎症反應，才能導致腎小球損傷及其臨牀症狀。炎症介導系統可分成炎症細胞和炎症介質兩大類，炎症細胞可產生炎症介質，炎症介質又可趨化、激活炎症細胞，各種炎症介質間又相互促進或制約，形成一個十分複雜的網絡關係。

1.炎症細胞主要包括單核一巨噬細胞、中性粒細胞、嗜酸性粒細胞及血小板等。炎症細胞可產生多種炎症介質，造成腎小球炎症病變。近年來，人們進一步認識到腎小球固有細胞(如系膜細胞、內皮細胞和上皮細胞)具有多種免疫球蛋白和炎症介質受體，能分泌多種炎症介質和細胞外基質(ECM)，它們在腎小球免疫介導性炎症中並非單純的無辜受害者，而有時是主動參加者，腎小球細胞自分泌、旁分泌在腎小球病發生、發展中具有重要意義。

2.炎症介質近年來，一系列具有重要致炎作用的炎症介質被認識，並已證實在腎炎發病機制的重要作用(表5—2—1)。炎症介質可通過收縮或舒張血管影響腎臟局部的血流動力學，可分別作用於腎小球及間質小管等不同細胞，可促進(或抑制)細胞的增殖，可促進細胞的自分泌、旁分泌，並可促進細胞分泌ECM或抑制ECM的分解，從而介導炎症損傷及其硬化病變。

與腎炎相關的炎症介質

血管活性肽內皮素，心房肽，血管緊張素Ⅱ，加壓素，緩激肽

生長因子和細胞因子

生長因子：表皮生長因子(EGF、)，血小板源生長因子(PDGF)，轉化生長因子(TGF)、成纖維細胞生長因子(FGF)，集落刺激因子(CSF)

白細胞介素(IL)類：包括ILl～IL33(以ILl、IL6致炎作用最強)

其他細胞因子：腫瘤壞死因子(TNF。)，干擾素(IFN)

趨化因子

α趨化因子(CTC)：血小板趨化因子4(PF4)、粒細胞趨化因子一2等

β趨化因子(CC族)：單核細胞趨化因子1～4(MCP1—4)、RANTES等

C趨化因子(C族)：淋巴細胞趨化因子(Ltn)

生物活性酯

前列腺素類：環氧化酶產物(PGl2，PGE2，PGF2，T'XA2)，酯氧化酶產物(白三烯)

血小板活化因子(PAF)

血管活性胺組胺，5一羥色胺，兒茶酚胺

補體C3a(過敏毒素作用)，C5a(中性粒細胞趨化作用)，C5b-9(膜攻擊複合物)等

酶類各種中性蛋白酶，膠原酶

凝血及纖溶系統因子凝血酶，組織纖溶酶原激活物(tPA)，血小板反應蛋白，纖溶酶原激活物抑制劑-1(PAI-1)，尿激酶型纖溶酶原激活物(uPA)，等

細胞黏附分子選擇素家族(selectins)，鈣黏素(cadherins)，免疫球蛋白超家族[細胞間黏附分子(ICAM)、血管細胞黏附分子(VCAM)等]，整合素(integrins)等

活性氧超氧陰離子(O2-)，過氧化氫(H2O2)，羥自由基(0H-)，單線態氧(1O2)

活性氮一氧化氮(NO)

　　【臨牀表現】

(一)蛋白尿

正常的腎小球濾過膜允許分子量<2萬～4萬(單位dalton，下同)的蛋白順利通過，因此，腎小球濾過的原尿中主要為小分子蛋白(如溶菌酶、β2微球蛋白、輕鏈蛋白等)，白蛋白(分子量6.9萬)及分子量更大的免疫球蛋白含量較少。經腎小球濾過的原尿中95%以上的蛋白質被近曲小管重吸收，故正常人終尿中蛋白含量極低(<150mg/d)，其中約一半蛋白成分來自遠曲小管和髓袢升支分泌的Tamm-Horsfall蛋白及其他尿道組織蛋白，另一半蛋白成分為白蛋白、免疫球蛋白、輕鏈、β2微球蛋白和多種酶等血漿蛋白。正常人尿中因蛋白含量低，臨牀上尿常規的定性試驗不能測出。當尿蛋白超過150mg/d，尿蛋白定性陽性，稱為蛋白尿。

腎小球濾過膜由腎小球毛細血管內皮細胞、基底膜和髒層上皮細胞所構成，濾過膜屏障作用包括;①分子屏障：腎小球濾過膜僅允許一定大小的蛋白分子通過;②電荷屏障：內皮及上皮細胞膜含涎蛋白，而基底膜含硫酸類肝素，共同組成了腎小球濾過膜帶負性電荷，通過同性電荷相斥原理，阻止含負電荷的血漿蛋白(如白蛋白)濾過。上述任一屏障的損傷均可引起蛋白尿，腎小球性蛋白尿常以白蛋白為主。光鏡下腎小球結構正常的微小病變型腎病患者大量蛋白尿主要為電荷屏障損傷所致;當分子屏障被破壞時，尿中還可出現除白蛋白以外更大分子的血漿蛋白，如免疫球蛋白、C3等，則提示腎小球濾過膜有較嚴重的結構損傷。

(二)血尿

離心後尿沉渣鏡檢每高倍視野紅細胞超過3個為血尿，1L尿含1ml血即呈現肉眼血尿。腎小球病特別是腎小球腎炎，其血尿常為無痛性、全程性血尿，可呈鏡下或肉眼血尿，持續性或間發性。血尿可分為單純性血尿，也可伴蛋白尿、管型尿，如血尿患者伴較大量蛋白尿和(或)管型尿(特別是紅細胞管型)，多提示腎小球源性血尿。

可用以下兩項檢查幫助區分血尿來源：①新鮮尿沉渣相差顯微鏡檢查。變形紅細胞血尿為腎小球源性，均一形態正常紅細胞尿為非腎小球源性。②尿紅細胞容積分佈曲線。腎小球源性血尿常呈非對稱曲線，其峯值紅細胞容積小於靜脈峯值紅細胞容積;非腎小球源性血尿常呈對稱性曲線，其峯值紅細胞容積大於靜脈峯值紅細胞容積。

腎小球源性血尿產生的主要原因為腎小球基底膜(GBM)斷裂，紅細胞通過該裂縫時受血管內壓力擠壓受損，受損的紅細胞其後通過腎小管各段又受不同滲透壓和pH作用，呈現變形紅細胞血尿，紅細胞容積變小，甚至破裂。

(三)水腫

腎性水腫的基本病理生理改變為水鈉瀦留。腎小球病時水腫可基本分為兩大類：①腎病性水腫：主要由於長期、大量蛋白尿造成血漿蛋白過低，血漿膠體滲透壓降低，液體從血管內滲入組織間隙，產生水腫;此外，部分患者因有效血容量減少，刺激腎素一血管緊張素一醛固酮活性增加和抗利尿激素分泌增加等，可進一步加重水鈉瀦留、加重水腫。近年的研究提示，某些原發於腎內的鈉、水瀦留因素在腎病性水腫上起一定作用，這種作用與血漿腎素一血管緊張素一醛固酮水平無關。②腎炎性水腫：主要是由於腎小球濾過率下降，而腎小管重吸收功能基本正常造成“球一管失衡”和腎小球濾過分數(腎小球濾過率/腎血漿流量)下降、導致水鈉瀦留。腎炎性水腫時，血容量常為擴張，伴腎素一血管緊張素一醛固酮活性抑制、抗利尿激素分泌減少，因高血壓、毛細血管通透性增加等因素而使水腫持續和加重。腎病性水腫組織間隙蛋白含量低，水腫多從下肢部位開始;而腎炎性水腫(如急性腎小球腎炎)組織間隙蛋白含量高，水腫多從眼瞼、顏面部開始。

(四)高血壓

腎小球病常伴高血壓，慢性腎衰竭患者90%出現高血壓。持續存在的高血壓會加速腎功能惡化。腎小球病高血壓的發生機制：①鈉、水瀦留：由於各種因素導致鈉、水瀦留，使血容量增加，引起容量依賴性高血壓;②腎素分泌增多：腎實質缺血刺激腎素一血管緊張素分泌增加，小動脈收縮，外周阻力增加，引起’腎素依賴性高血壓;③腎實質損害後腎內降壓物質分泌減少：腎內激肽釋放酶一激肽生成減少，前列腺素等生成減少，也是腎性高血壓的原因之一。腎小球病所致的高血壓多數為容量依賴型，少數為腎素依賴型。但兩型高血壓常混合存在，有時很難截然分開。

(五)腎功能損害

急進性腎小球腎炎常導致急性腎衰竭，部分急性腎小球腎炎患者可有一過性腎功能損害，慢性腎小球腎炎及蛋白尿控制不好的腎病綜合徵患者隨着病程進展至晚期常發展為慢性腎衰竭。