小兒外科主治醫師考點：新生兒胃穿孔

新生兒胃穿孔為小兒外科罕見的急腹症，據文獻報道黑人的發病率高於白人。今天應屆畢業生小編為大家整理了小兒外科主治醫師考點：新生兒胃穿孔，歡迎大家閲讀收藏。

　新生兒胃穿孔

新生兒胃穿孔為小兒外科罕見的急腹症，據文獻報道黑人的發病率高於白人。一般於生後2～7天發病，病死率很高，近年來因新生兒外科及麻醉技術的發展，合理使用抗生素及支持療法，病亡率已有顯著下降，術後存活率與患兒的體重和及時的診斷有直接關係。Romas報道胃穿孔12小時內進行手術者存活率45%，超過12小時則存活率為25%。説明早期診斷及手術治療的重要性。

病因

關於本病病因各家見解尚不統一，一般認為與以下因素有關：

1.胃壁肌層缺損

胚胎髮育期，消化管來自內，中胚層，內胚層構成黏膜下上皮，中胚層構成肌層，當胚胎3～4周時，胃為食管擴張的梭形部分，胚胎5～6周時，胃左端開始有中胚層環肌的始基，起始於食管下端，胚胎6～7周時漸漸向胃大彎及胃底部發展，至胚胎9周時，胃的斜肌纖維可由環肌發展，最後形成縱肌，直至胚胎4個月時，發育仍不完善，但是胚胎後期縱肌發育較快，特別是胃底部，斜肌發育較慢，故在降生後賁門下胃壁仍很薄弱，如發育期發生障礙，即可形成肌層的缺損。

2.胃收縮拉力不均

當胃壁肌層缺損時，胃收縮的拉力不均勻，可造成胃的破裂。

3.賁門部大彎部過分擴張

有些學者認為胃生成過程中，賁門部大彎部的過分擴張(如小兒吞氣後)，使胃內壓增加，肌層因此發生斷裂而至穿孔。

胃壁肌層缺損最常見於胃底部和大彎側，Kneisil提出，這是正常肌層發育尚未完全的薄弱間隙，這種小塊狀肌層薄弱區很可能是正常新生兒胃壁肌層尚未發育完全，在肌束之間有的交織間隙，這是正常發育過程，但在生後不久很快地繼續發育完善，這些間隙也隨之消失。

4.胃腸壁局部缺血

還有很多作者不同意胃腸道肌層變薄是一種先天性畸形，相反認為可能是胃腸壁局部缺血的結果，他們提出局部缺血是引起穿孔的常見病因，當窒息，低氧血癥，難產和出血等情況下，機體血流代償性重新分佈，使胃腸道，腎和周圍血管牀血液供應減少而保證心臟和腦血液供應，如果這個代償保護局部反應過強，可產生胃腸道局部缺血導致穿孔。

　新生兒胃穿孔臨牀表現

本病無明顯前驅症狀，少數病兒有反胃，嘔吐及拒食，嘔吐物為黏液及乳汁，可伴有少量血性液或咖啡樣物，一般均可有胎便排出，但隨着病情的發展，可出現麻痺性腸梗阻，停止排便，排氣，偶可排出血便。

胃破裂後，大量氣體進入腹腔，膈肌上升而影響換氣，患兒表現口脣青紫，呼吸困難，因瀰漫性腹膜炎，大量毒素被腹膜吸收，可出現中毒性休克而有蒼白，發紺，四肢冷厥及皮膚花紋等，腹部高度膨脹，腹壁靜脈怒張，腹壁水腫或伴有肌緊張，全腹叩診鼓音，肝濁音界消失，可有移動性濁音及腸鳴音消失。

　新生兒胃穿孔檢查

1.腹部X線檢查

立位平片可見到兩側膈肌上升，肝臟及脾臟影位於中腹部脊柱兩側，膈下大量遊離氣體，尤以右側為明顯，可佔據全腹2/3，並有大量液體積存在下腹部，因此可見到一個橫貫全腹的'氣液平面。

低出生體重兒自發性胃腸道穿孔早期無明顯的臨牀表現或X線徵象，定時反覆攝片，腹腔穿刺術有助於迅速診斷。

2.腹腔穿刺術

Kosloske和Lilly的經驗，在側腹用消毒劑作皮膚準備後用22或25號針插入，後接針筒，如針芯後退，提示有氣體，這個過程是比較安全的，但必須注意腹腔遊離氣體，並不一定表明有消化道穿孔，它可能發生於肺泡破裂引起的全腹或腹腔產氣菌感染，甚至找不到原因。

　新生兒胃穿孔治療

一旦確診，應行急診手術治療。

1.術前準備

(1)置胃管減壓吸盡胃內容物。有時胃管通過胃的破裂孔置入腹腔，可抽出腹腔內氣液體，腹脹緩解，呼吸功能改善。

(2)糾正水，電解質酸鹼平衡的紊亂。

(3)加強支持療法，如輸血、輸氧。但不宜正壓給氧，以免增加腹腔內壓。

(4)給予抗生素及維生素K。

(5)重症高度腹脹患兒可採取腹腔穿刺減壓，以緩解呼吸困難。

2.手術方式

在上述處理的基礎上行胃破裂修補術。局麻下取正中或旁正中切口，吸淨腹腔液。探查病變，切除壞死組織，注意避免造成縫合困難。然後在穿孔邊緣健康胃壁行兩層內翻縫合，修補後可用大網膜覆蓋局部。修補完畢後，用生理鹽水徹底沖洗，同時要仔細檢查消化道遠端是否存有梗阻，應同時給予處理。最後放置腹腔引流管。有些學者主張做近側胃大部切除術，胃楔形切除或袖狀切除，但手術創傷過大，新生兒難以耐受。

3.術後處理

術後禁食，加強支持療法，由靜脈給液及抗生素，有條件者早期開始靜脈高營養，或空腸遠端插管餵養。繼續胃腸減壓至胃腸道功能恢復為止。