口腔執業醫師口腔內科學考點：牙周病學

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第一節 牙周病病因學

1、齦下菌斑位於齦緣下的齦溝或牙周袋內，是個相對滯留區，齦下菌斑分為兩部分即：(1)附着性菌斑：齦緣一下附着於牙根面的齦下菌斑，由齦上菌斑菌斑延伸到牙周袋內。其結構、成分與齦上菌斑相似，細菌種類增多，主要為革蘭陽性球菌及桿菌、絲狀菌，還可以見少量革蘭陰性短桿菌和螺旋體等。(2)非附着性菌斑：齦緣一下位於附着性齦下菌斑的表面或直接與齦溝上皮、袋內上皮接觸的齦下菌斑，為結構較鬆散的菌羣，主要為革蘭陰性厭氧菌，如牙齦卟啉單胞菌、福賽坦菌和具核梭桿菌等，還包括許多能動菌和螺旋體。

2、牙菌斑是牙周病的始動因素。

3、慢性齦緣炎時遊離齦和齦乳頭變成深紅或暗紅色、牙齦質地鬆軟脆、探診易出血，因未發展到牙周炎水平，所以尚無附着喪失和牙齒鬆動。

4、在牙周炎快速發展時，非附着菌斑齦下菌斑明顯增厚，因此被認為與牙周炎的發生發展密切相關，由於毒力強，與牙槽骨的快速破壞有關。

5、白細胞毒素是伴放線放線桿菌產生的外毒素，屬膜損傷毒素，具有溶血性。

6、銀汞懸突、食物嵌塞、邊緣不密合的全冠、正畸治療中佩戴的矯治器易造成菌斑微生物堆積，從而造成牙齦牙周炎症破壞，咬合創傷是牙周組織損傷的一常見原因，深窩溝會造成菌斑堆積易導致齲病發生。

7、牙齦出血病史較長，牙齦乳頭及齦緣輕度水腫、色暗紅，探診出血説明牙齦有慢性炎症;探診深度2~3mm未探及釉牙骨質界及未發現牙齒鬆動説明尚未發展到附着喪失牙槽骨破壞。故診斷為邊緣性齦緣。

第二節 牙周病的症狀和檢查

1、齦袋是指無附着喪失、由於牙齦的腫脹增生而形成的袋。

2、牙周袋深的檢查，也使用世界衞生組織推薦的CPI牙周探針，探針尖端為一小球，直徑為0.5mm，有刻度的鈍頭探針，避免探針頭部過於尖鋭而刺傷牙齦組織導致出血，而誤診為牙齦炎。

3、牙周---牙髓聯合病變臨牀分類包括：(1)牙髓根尖周病引起牙周病變，較常見的類型是根尖周感染的急性發作形成牙槽膿腫，膿液可沿阻力較小的途徑向牙周組織排出。膿液向牙周引流的途徑有二：①沿牙周膜間隙向齦溝(袋)排膿，迅速形成單一的、窄而深達根尖的牙周袋。多根牙也可在根分叉處形成窄而深的牙周袋，類似III度根分叉病變;②膿液由根尖周組織穿透附近的密質骨到達骨膜下，掀起軟組織向齦溝排出，形成寬而深的牙周袋，但不能探到根尖。多見於頰側。此型在臨牀上易被診斷為牙周膿腫，但仔細檢查可發現如下特點：在短期內形成深牙周袋排膿，患牙無明顯牙槽嵴吸收，有時在X線片上還能隱約見到牙槽嵴定的影像，鄰牙一般也無嚴重的牙周炎：患者多為死髓牙，有牙髓、根尖周病引起的急性炎症。(2)牙周病變引起的牙髓病;(3)牙周病變與牙髓病變並存：是指二者發生同一個牙齒，各自為獨立病變。當病變發展到嚴重階段時，二者可互相融合和影響。

4、牙槽骨吸收、牙齒附着喪失、真性牙周袋形成是診斷牙周炎的關鍵指標。

5、從袋底到釉牙骨質界的距離成為附着喪失。

6、牙槽骨垂直吸收時伴隨的牙周袋多為骨下袋。

7、牙槽骨吸收，牙支持組織喪失是牙周炎是牙齒鬆動的最主要原因。

8、牙周炎時X線片上牙槽骨吸收的最主要表現是牙槽骨高度降低。

9、牙齦病中最常發生的是邊緣性齦炎，也稱為慢性齦緣炎。

10、邊緣性齦緣炎最主要的治療原則是去除牙菌斑以及導致牙菌斑堆積的局部因素。

11、複合性牙周炎的X線片表現常有垂直骨吸收，青少年牙周炎(侵襲性牙周炎)的特點之一為X線片上第一磨牙牙槽骨近遠中垂直骨吸收，從而形成弧形吸收，快速進展性牙周炎(廣泛型侵襲性牙周炎)的牙槽骨常快速吸收，可形成垂直吸收，也可水平吸收。晚期成人牙周炎(慢性牙周炎)則以水平型牙槽骨吸收為主。

第三節 牙齦病

1、急性齦乳頭炎的病因主要為牙齦乳頭處的機械或化學刺激引起，如食物嵌塞後壓迫牙齦或食物腐化的刺激、剔牙損傷或硬物刺傷、充填物懸突的壓迫以及鄰面齲尖鋭邊緣的刺激等。

2、牙齦充血腫脹，齦乳頭頂端附着白色污穢壞死物，口臭明顯，輕觸牙齦出血，塗片檢查螺旋體及梭形桿菌滿視野為典型的急性壞死性齦炎的特點。

3、1999年新分類法規定，侷限型侵襲性牙周炎的特徵是“侷限於第一恆牙或切牙的鄰面有附着喪失，至少波及兩個恆牙，其中一個為第一磨牙。其他患牙(非第一磨牙和切牙)不超過兩個。”簡言之，典型的患牙侷限於第一恆磨牙和上下切牙，多為左右對稱，但早期的患者不一定波及所有的切牙和第一磨牙。X線片可見第一磨牙的近遠中均有垂直型骨吸收，形成典型的“弧形吸收”。在切牙區多為水平型骨吸收。患者年齡一般較小，常始發於青春期。在炎症不明顯的情況下，切牙和第一恆磨牙可出現鬆動。切牙牙間隙增大，呈現扇形排列。

4、齦溝深度小於3mm，無牙槽嵴吸收，無牙齒鬆動，排除牙周炎;壞死性潰瘍性齦炎除了具有牙齦自發性出血的臨牀表現外，還有其特徵性的損害——齦乳頭和邊緣齦的壞死，且該病患者的疼痛症狀也較明顯排除;育齡婦女的牙齦出現鮮紅色，高度水腫、肥大，且有明顯出血傾向者，或有齦瘤樣表徵排除。

5、慢性成人牙周炎(慢性牙周炎)的優勢菌是牙齦卟啉單胞菌;伴放線桿菌是侷限型侵襲性牙周炎的優勢菌。

6、急性壞死性潰瘍性齦炎在患者機體抵抗力極度低下時還可合併感染產生氣莢膜桿菌，使面部組織迅速壞死，甚至穿孔，稱為“走馬牙疳”。

7、妊娠期齦炎可發生在個別牙或全口牙齦，以前牙區為重。齦緣和齦乳頭呈鮮紅色或暗紅色，鬆軟而光亮，有蒂或無蒂。顯著的炎性腫脹、肥大，有齦袋形成，輕觸之即易出血，患者允吸或進食時也易出血遺傳性牙齦纖維瘤增生，有家族史或無家族史，可在幼兒時就發病，增生的牙齦可覆蓋部分或整個牙冠，以致妨礙咀嚼，牙齒常因增生的牙齦擠壓而發生移位。

8、可引起牙齦增生的藥物有硝苯吡啶(心痛定)、苯妥英鈉(大侖丁)、環孢菌素。

9、抗生素及免疫製劑在在臨牀上的廣泛應用，發生菌羣失調及免疫力降低，使內臟、皮膚、黏膜被真菌感染，口腔被念珠菌感染着也相應增多。

10、直接在病損區塗布片鏡檢是臨牀懷疑口腔念珠菌感染時最簡便快捷的輔助診斷技術;光鏡觀察，可見折光性強的芽孢子和假菌絲。

11、急性齦炎可見因乳頭鮮紅腫脹，探觸痛明顯，易出血，有時局部可查到刺激物，牙可有輕度叩痛，這是因為齦乳頭下方的牙周膜也有炎症和水腫;白血病的牙齦病損可波及牙間乳頭、邊緣齦和附着齦：主要表現為：①牙齦腫大，顏色暗紅發紺或蒼白，組織鬆軟或中等硬度，表面光亮。牙齦腫脹常為全口性，且可覆蓋部分牙面。②由於牙齦中大量幼稚白細胞浸潤積聚，可造成末梢血管栓塞，局部組織對感染的抵抗力降低，使齦緣處組織壞死、潰瘍和假膜形成，狀如壞死性潰瘍性齦炎，嚴重者壞死範圍廣泛，有口臭。③牙齦有明顯的出血傾向，齦緣常有滲血，且不易止住，牙齦和口腔黏膜上可見出血點或瘀斑。患者常因牙齦腫脹、出血不止或壞死疼痛而首先到口腔科就診。及時檢查血象有助於診斷。④嚴重的患者還可出現口腔粘膜的壞死或劇烈的牙痛(牙髓腔內有大量的幼稚白細胞浸潤引起的)、發熱、局部淋巴結腫大以及疲乏、貧血等症狀。

12、不適當的使用牙籤或其他器具剔牙，過硬、過鋭的食物的刺傷，鄰牙齲尖鋭的邊緣的刺激可引起急性齦乳頭炎。檢查可見因乳頭鮮紅腫脹，探觸痛明顯，易出血，有時局部可查到刺激物，牙可有輕度叩痛。

13、甲硝唑和阿莫西林配伍使用有效抑制Aa(伴放線放線桿菌)和厭氧致病菌。

14、急性壞死性潰瘍性齦炎：初起時齦乳頭充血水腫，在個別牙間乳頭的頂端發生壞死性潰瘍，上覆有灰白色污穢的壞死物，去除壞死物可見牙間乳頭的頰、舌側尚存，而中央凹下如火山口狀。早期輕型患者應仔細檢查齦乳頭的中央，以免漏診。病變迅速沿牙齦邊緣相鄰牙擴展，使齦緣如蟲蝕狀，壞死區出現灰褐色假膜，易於擦去，去除壞死組織後，其下為出血創面。乳頭被破壞後於邊緣齦成一直線，如刀切狀。病損一般不波及附着齦。

15、邊緣性齦炎治療方法為潔治術。

16、邊緣性齦炎的臨牀表現：牙齦充血發紅，水腫光亮而鬆軟，齦緣變厚不再與牙面貼附，牙齦乳頭變得圓鈍、肥大。碰觸牙齦有出血，此常為就醫主訴。由於齦腫脹，齦溝深度超過3mm，X線片也無牙槽骨吸收。

17、病菌微生物是妊娠期齦炎最直接的病因。

18、牙周病的最基本治療為清除菌斑及牙石等刺激物，治療以消除局部病因為主，二期根據不同牙周情況選擇不同的治療方案。

19、探診未探及釉牙骨質界，因此可否定牙周炎，為牙齦炎症。青春期齦炎好發於前牙脣側的牙間乳頭和齦緣，脣側腫脹較為明顯，齦乳頭常為球狀突起，顏色暗紅或鮮紅，光亮，質地軟，探診出血明顯。齦溝可加深形成齦袋。患者的主訴症狀常為刷牙或咬硬物時出血，口臭等。該患者年齡僅為16歲，處於青春期，且臨牀表現與青春期齦炎相符。

20、因患者牙齦增生影響進食數年，有癲癇病史。並根據臨牀檢查：全口牙齦增生，前牙區為重，牙齦乳頭球形增大並有分葉，質韌，覆蓋牙面2/3以上，由於治療癲癇的藥物苯妥英鈉會導致牙齦增生，因此最可能的診斷為藥物性牙齦增生;潔治+牙齦切除術是對本患者適宜的處理。

21、考點：急性壞死性齦炎的表現。

齦乳頭消失、凹陷、反波浪形，齦乳頭頰舌側分離，可從牙面翻開，而無齦壞死。慢性齦緣炎及齦乳頭不會出現齦乳頭消失及反波浪型齦外形。

22、考點：治療急性壞死性齦炎的最佳藥物。