中醫助理醫師考點:急性心梗
急性心肌梗死是冠狀動脈急性、持續性缺血缺氧所引起的心肌壞死。臨牀上多有劇烈而持久的胸骨後疼痛,休息及硝酸酯類藥物不能完全緩解,伴有血清心肌酶活性增高及進行性心電圖變化,可併發心律失常、休克或心力衰竭,常可危及生命。本病在歐美最常見,美國每年約有150萬人發生心肌梗死。中國近年來呈明顯上升趨勢,每年新發至少50萬,現患至少200萬。
【6大症狀】
1.痛:痛是最早和最突出症狀。無誘因,休息和甘油無效。頻死感。2.發熱(24-48小時出現)。伴心速、白細胞增、紅沉快。3.噁心嘔吐腹脹痛。4.心律失常:1-2周內;室性多見;室顫急性引起死亡的`主因。5低血壓和休克6.心衰:主要急性左心衰。
【4個檢查】
1.血清酶:CPK-MB(最具心肌特異性),4h-4d。LDH,1-2w消失。2.心電圖:最先出現的是T波高聳。①病理性Q波(1-2日出現),反映心肌壞死。②ST段抬高,反映心肌損傷。③T波倒置,反映心肌缺血。3. 超聲心動圖等可檢出梗死部位、室壁厚度變薄和運動異常,對室壁瘤的診斷尤有價值。4.放射性核素檢查。
【5個鑑別】
1.心絞痛:絞痛時間15分鐘內,硝酸甘油可緩解。2.急性心包炎:無異常Q波,深呼吸和咳嗽痛加劇。3.急性肺動脈栓塞:風熱和白細增多在24小時內出現。4.急腹症:心電圖和血清酶。5.主動脈夾層瘤:X線、超聲心動圖鑑別。(立即高峯痛,常放射到背、肋、腹、腰、下肢)
【5大併發症】
1.乳頭肌功能失調或斷裂2.心臟破裂(一週內出現)3.室壁膨脹瘤4.栓塞(病後1-2周內)由心室附壁血栓脱落所致,則引起腦、腎、四肢等動脈栓塞;由下肢靜脈血栓部分脱落所致,則產生肺動脈栓塞。5.肩手綜合徵(肩臂強直) 發生於病後數週,極少見。
【3大治療】
1.解除疼痛,改善心肌缺血:嗎啡、硝酸甘油、β阻(早期即可應用β受體阻滯劑,可減少心肌梗死麪積)。2. 心肌再灌注:①鏈激酶、尿激酶(溶栓);②PTCA。冠狀動脈再通的判斷:心電圖抬高的ST段於2小時內回降>50%;胸痛2小時內基本消失;2小時內出現再灌注性心律失常;血清CK—MB酶峯值提前出現(14小時內)。3. 抗凝療法 :肝素
【併發症治療】
1.控制休克:補充血容量、升壓、擴管、其他(糾正酸中毒等)2.消除心率失常:早搏或室速—利多卡因;3.治療心衰:擴管和利尿劑(24-48小時內避免使用洋地黃類)4.其他。栓塞溶栓、梗死後綜合徵用糖皮質激素或阿司匹林。
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