2023年護士資格考試重要複習資料

護士執業資格考試實行全國統一組織、統一考試時間、統一考試大綱、統一考試命題、統一合格標準的考試製度，原則上每年進行一次。下面是應屆畢業生小編為大家編輯整理的2023年護士資格考試重要複習資料，歡迎大家閲讀。

護士資格考試重要複習資料

急性支氣管炎病人護理

急性支氣管炎是指由於各種致病原引起的支氣管黏膜的急性炎症，氣管常同時受累，故叉稱為急性氣管支氣管炎，嬰幼兒多見。常繼發於上呼吸道感染，或為一些急性呼吸道傳染病(麻疹、百日咳等)的一種臨牀表現。

一、病因

凡能引起上呼吸道感染的病原體均可引起支氣管炎，常為混合感染。免疫功能低下、特異性體質、營養不良、佝僂病和支氣管局部結構異常等患兒常易反覆發生支氣管炎。

二、臨牀表現

大多先有上呼吸道感染症狀，以咳嗽為主，初為乾咳，以後有痰。嬰幼兒全身症狀較明顯，常有發熱、乏力、食慾缺乏、嘔吐、腹脹、腹瀉等症狀，一般無氣促和發紺。體檢肺部呼吸音粗，可聞及不固定的散在於、濕噦音。嬰幼兒可發生一種特殊類型的支氣管炎，稱為哮喘性支氣管炎，又稱喘息性支氣管炎，泛指一組以喘息為突出表現的嬰幼兒急性支氣管感染。

患兒除有上述臨牀表現外，主要特點包括：

①多見於有濕疹或其他過敏史的嬰幼兒;

②有類似哮喘的臨牀表現，如呼氣性呼吸困難，肺部叩診呈鼓音，昕診兩肺佈滿哮鳴音及少量粗濕噦音;

③有反覆發作傾向，但多數患兒預後良好，3～4歲後發作次數減少漸趨康復，但少數可發展為支氣管哮喘。

三、輔助檢查

病毒感染者白細胞正常或偏低，細菌感染者白細胞增高。胸部x線檢查多無異常改變或有肺紋理增粗，肺門陰影增深。

四、治療原則

主要是控制感染和止咳、化痰、平喘等對症治療。常口服祛痰劑如複方甘草合劑等止咳祛痰，口服氨茶鹼止喘，也可行超聲霧化吸入。一般不用鎮咳劑或鎮靜劑，以免抑制咳嗽反射，影響痰液咳出。

五、護理問題

1體温過高與細菌感染或病毒感染有關

2.清理呼吸道無效與呼吸道分泌物過多、痰液黏稠有關

六.護理措施

(一)保持呼吸道通暢

1保持室內空氣清新，温濕度適宜，減少對支氣管黏膜的刺激，以利於排痰。

2.注意休息，經常變換患兒體位，拍擊背部，指導並鼓勵患兒有效咳嗽，必要時行超聲霧化吸人，以濕化呼吸道，利於排痰，促進炎症消散。

3.遵醫囑使用抗生素、止咳祛痰劑、平喘劑，密切觀察用藥後的反應。

4.哮喘性支氣管炎的患兒，注意觀察有無缺氧症狀，必要時給予吸氧。

(二)發熱的護理

1.密切觀察體温變化，體温超過38.5°C時採取物理降温或遵醫囑給予藥物降温，以防發生驚厥。

2.保證充足的水分及營養的供給：多飲水，給營養豐富、易於消化的飲食。保持口腔清潔。

七、健康教育

肺炎是由各種不同病原引起的肺組織急性滲出性炎症。可由多種病原體、理化因素、過敏因素等引起，細菌性肺炎是最常見的肺炎，也是最常見的感染性疾病之一，是呼吸系統的常見病、多發病。

一、病因與分類

(一)按解剖位置分類

1.大葉性肺炎炎症起於肺泡，通過肺泡間孔向其他肺泡蔓延，以致一個肺段或肺葉發生炎症(肺實變)，故又稱為肺泡性肺炎。致病菌多為肺炎鏈球菌。

2.小葉性肺炎病原體經支氣管入侵播散引起細支氣管、終末細支氣管及肺泡的炎症，又稱為支氣管肺炎。常繼發於其他疾病，可由細菌、病毒及支原體引起。

3間質性肺炎 為肺間質的炎症。可由細菌、支原體、衣原體、病毒或卡氏肺囊蟲等引起。

(二)按病因學分類

1.細菌性肺炎最為常見，最常見的病原菌是肺炎鏈球菌，其次為葡萄球菌、肺炎桿菌。

2.病毒性肺炎如冠狀病毒、流感病毒、麻疹病毒、腺病毒等感染。

3.非典型病原體肺炎如支原體、衣原體、軍團菌等感染。

4.真菌性肺炎如白色念珠菌、放線菌等感染。

5.理化因素所致的肺炎如放射線損傷引起的放射性肺炎;吸入刺激性氣體、液體等化學物質，亦可引起化學性肺炎。

(三)按感染來源分類

1、社區獲得性肺炎在醫院外罹患的感染性肺實質炎症。主要病原菌為肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體等。

2、醫院獲得性肺炎病人入院時不存在，也不處於感染潛伏期，而在人院48小時後在醫院內發生肺炎。其中以呼吸機相關性肺炎多見。常見病原菌為革蘭陰性桿菌，包括銅綠假單胞菌、肺炎桿菌、腸桿菌等。

(四)肺炎的特點

細菌性肺炎的症狀變化較大，可輕可重，決定於病原體和宿主的狀態。常見症狀為咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症狀加重，並出現膿性痰或血痰，伴或不伴胸痛。病變範圍大者可有呼吸困難，呼吸窘迫。大多數病人有發熱。早期肺部體徵無明顯異常，重症病人可有呼吸頻率增快、鼻翼扇動、發紺。肺實變時有典型的體徵出現，如叩診濁音、觸覺語顫增強和支氣管呼吸音等，也可聞及濕性噦音。併發胸腔積液者，患側胸部叩診濁音，觸覺語顫減弱，呼吸音減弱。肺部革蘭陰性桿菌感染的共同點在於肺實變或病變融合，組織壞死後容易形成多發性膿腫，常累及雙肺下葉，若波及胸膜，可引起胸膜滲液或膿胸。

二、肺炎鏈球菌肺炎病人的護理

肺炎鏈球菌肺炎是由肺炎鏈球菌所引起的肺炎，典型病變呈大葉性分佈。以冬季與初春為高發季節，多見於既往健康的青壯年男性和有全身及呼吸道慢性疾病的抵抗力下降者。

(一)病因本病

由肺炎鏈球菌或稱肺炎球菌感染髮病。肺炎鏈球菌是革蘭陽性雙球菌，是上呼吸道寄居的正常菌羣，當機體免疫功能降低時，細菌進入下呼吸道、肺泡，繁殖滋長，引起整個肺葉或肺段的炎症。累及胸膜出現滲出性胸膜炎;嬰兒可由支氣管播散形成支氣管肺炎。肺炎鏈球菌在乾燥痰中可存活數月，但經陽光直射1小時，或加熱至52℃10分鐘，即可殺滅，對苯酚等消毒劑也較敏感。

(二)臨牀表現

1、症狀病前常有上呼吸道感染、受涼、淋雨、疲勞等情況。典型表現起病多急驟，高熱、寒戰，數小時內體温可高達39—41℃，呈稽留熱型。全身肌肉痠痛，患側胸痛明顯，咳嗽時加劇。乾咳，少量黏痰，典型者在發病2～3天時咯鐵鏽色痰。偶有噁心、嘔吐、腹脹、腹瀉等症狀，可被誤診為急腹症。

2、休克型肺炎休克型肺炎出現休克體徵。感染嚴重病人可出現面色蒼白、出冷汗、四肢厥冷、少尿或無尿及意識模糊、煩躁不安、嗜睡、譫妄、昏迷等神經精神症狀;可以體温不升，常無咳嗽、咳痰現象。病變廣泛者可因缺氧而引起氣急和發紺。

3、體徵 急性病容、面頰緋紅，鼻翼扇動、呼吸淺快、口脣青紫。肺實變時表現為患側呼吸運動減弱，語顫增強、叩診濁音，聽診出現支氣管呼吸音，於濕性囉音，累及胸膜時，可聞胸膜摩擦音。

(三)輔助檢查

1.血象檢查白細胞計數可達lOxl0 9~20xlO 9/L,中性粒細胞比例增多，在80%以上，伴有核左移和(或)細胞內中毒性顆粒。

2. x線胸片早期肺紋理增多或受累肺段、肺葉稍模糊。病情發展，肺段或肺葉出現淡薄、均勻陰影，實變期可見大片均勻緻密的陰影消散期，炎性浸潤逐漸吸收可有片狀區域吸收較快而呈“假空洞”徵，一般起病3—4周後才完全消散。

(四)治療原則

1.肺炎鏈球菌肺炎首選青黴素治療。青黴素過敏者，哥用紅黴素、林可黴素、頭孢菌素。如抗生素治療有效，24—72小時後體温即可恢復正常，抗生素療程一般為7天，或熱退後3天即可停藥。

2.儘量不用退熱藥，避免大量出汗而影響臨牀判斷。有低氧血癥者;應予以吸氧，如發紺明顯且病情不斷惡化者，可進行機械通氣。

3.休克型肺炎首先應注意補充血容量可根據中心靜脈壓調整補液速度;使用適量的血管活性藥物，維持收縮壓在90一100mmHg;宜選用2—3種廣譜抗生素聯合、大劑量、靜脈給藥。‘對病情嚴重者可考慮使用糖皮質激素;糾正水、電解質及酸鹼失衡，但輸液速度不宜太快，防止心力衰竭和肺水腫的發生。

(五)護理問題

1.體温過高與感染有關

2.氣體交換受損與肺部感染引起呼吸面積減少有關

3.疼痛與胸膜炎症有關。

4.潛在併發症：感染性休克。

(六)護理措施

1、緩解不適。促進身心休息

(1)病人應卧牀休息，給予高蛋白質、高熱、高維生素、易消化的流質或半流質飲食，鼓勵多飲水，每日飲水量在1500～2000ml。

(2)高熱寒戰時可用暖水袋或電熱毯等保暖，適當增加被褥。

(3)高熱者於頭部、腋下、腹股溝等處置冰袋，或温水擦浴降温，或按醫囑給予小劑量退熱劑。退熱時需補充液體，以防虛脱，注意意保暖，病人大汗時，及時協助擦拭和更換衣服。

(4)胸痛時囑病人患側卧位。

2、促進排痰，改善呼吸.氣急者給予半卧位，或遵醫囑給予氧氣吸入，流量2-4l/min痰黏不易咳出對;可鼓勵病人多飲水亦可給予蒸汽或超聲霧化吸入，或遵醫囑給予祛痰劑，以稀釋痰液，並配合翻身拍背促進痰液排出。

3、密切觀察生命體徵和神志、尿量的變化，下列情況應考慮有休克中毒型肺炎韻可能：

①出現精神症狀;

②體温不升或過高;

③心率>140次/分;

④血壓逐步下降或降至正常以下;

⑤脈搏細弱，四肢厥冷，冷汗多，發紺，少尿或無尿;

⑥自細胞過高(>30×10 9/L)或過低<<4x10 9/L)。

4.、休克中毒型肺炎的搶救與護理

(1)病人取仰卧中凹位，頭胸部抬高約20°，下肢抬高約30°。保温、給氧。

(2)迅速建立兩條靜脈通道，保證液體及藥物輸入;可根據中心靜脈壓調整輸液速度。

(3)嚴密觀察病情，注意體温、脈搏、呼吸、血壓及神志的變化，記錄24小時出入量;同時配合醫師做好搶救工作。

(4)進行抗休克與抗感染治療：

①糾正血容量：補充水分，一般先靜脈輸入5%葡萄糖氯化鈉溶液或低分子右旋糖酐，以維持血容量，減低血液黏度，預防血管內凝血;

②按醫囑給以血管活性藥(如異丙基腎上腺素等)，使收縮壓維持在12～13.3kPa左右，或用血管擴張藥改善微循環;嚴密監測血壓變化;

③注意水、電解質和酸鹼失衡;準確把握輸液速度，要注意老年人及心肺功能不好的病人輸液不宜太快，以免發生心力衰竭和肺水腫。如血容量已補足而24小時尿量仍少於400ml，應考慮有腎功能不全;

④監測血氣及電解質;

⑤抗感染治療：按醫囑定時給予抗生素，並注意其不良反應。

(七)健康教育

1.向病人宣傳肺炎的基本知識，強調預防的重要性。平時應注意鍛鍊身體，尤其要加強耐寒鍛鍊，並協助制定和實施鍛鍊計劃。

2.指導病人增加營養，保證充足的休息時間，以增強機體對感染的抵抗能力。

3.糾正吸煙等不良習慣，避免受寒、過勞、酗酒等誘發因素。

4.對老年人及原患慢性病的病人尤應注意氣温變ft.5~'1}隨時增減衣服，預防上呼吸道感染。對年老體弱、免疫功能減退(如糖尿病、慢性肺疾病、慢性肝病、脾切除等)的病人，可注射疫苗，預防再次感染。

5.對出院後需繼續用藥的病人應做好用藥指導，告之複診時間及複診時應攜帶的有關資料(如x線胸片)。

三、小兒肺炎病人的護理

肺炎是兒科常見病，也是我國5歲以下小兒死因的第一位，為我國兒童保健重點防治的“四病”之一。以發熱、咳嗽、氣促、呼吸困難及肺部固定濕囉音為特徵。一年四季均可發病，以冬春季節多見。目前小兒肺炎常用的分類方法包括：

1)病理分類：

可分為大葉性肺炎、小葉性肺炎(支氣管肺炎)、間質性肺炎等。

2)病因分類：

①感染性肺炎如病毒性肺炎、細菌性肺炎、真菌性肺炎、支原體肺炎、衣原體肺炎、原蟲性肺炎;

②非感染性肺炎如吸入性肺炎、過敏性肺炎等。

3)病程分類：

急性肺炎(病程<1個月)、遷延性肺炎(病程1～3個月)、慢性肺炎(病程>3個月)。

4)病情分類：

輕症肺炎、重症肺炎。

5)臨牀表現典型與否分類：

①典型性肺炎是指由肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、大腸埃希菌等引起的肺炎;

②非典型肺炎是指由肺炎支原體、衣原體、軍團菌、病毒等引起的肺炎。2003年春季在我國發生一種傳染性非典型肺炎，世界衞生組織將其命名為嚴重急性呼吸道綜合徵，初步認定由新型冠狀病毒引起，以肺問質病變為主，傳染性強，病死率高。臨牀上若病原體明確，則以病因分類，否則常按病理分類。

病原體常由呼吸道入侵，少數經血行人肺，引起肺組織充血、水腫、炎性細胞浸潤。炎症使肺泡壁充血水腫而增厚，支氣管黏膜水腫，管腔狹窄，造成通氣和換氣功能障礙，導致低氧血癥和高碳酸血癥。

為代償缺氧，患兒呼吸心率加快，出現鼻翼扇動和三凹徵，嚴重時可產生呼吸衰竭。缺氧、二氧化碳瀦留及毒血癥可導致循環系統、消化系統、神經系統的一系列症狀及水、電解質和酸鹼平衡紊亂，缺氧和二氧化碳瀦留導致呼口囊性酸中毒;低氧血癥、高熱、進食少導致代謝性酸中毒，所以重症肺炎常合併混合性酸中毒。支氣管肺炎為小兒常見的肺炎，故本節重點介紹。

(一)病因

1·內在因素嬰幼兒中樞神經系統發育尚未完善，機體的免疫功能不健全，加上呼吸系統解剖生理特點，故嬰幼兒易患肺炎。

2·環境因素肺炎的發生與環境有密切的關係，如居室擁擠、通風不良、空氣污濁、陽光不足、冷暖失調等均可使機體的抵抗力降低，對病原體的易感性增加為肺炎的發生創造有利的條件。

3.病原體 常見的病原體為病毒和細菌。病毒以呼吸道合胞病毒最多見，其次是腺病毒、流感病毒、副流感病毒等;細菌以肺炎鏈球菌多見，其他有鏈球菌、葡萄球菌、革蘭陰性桿菌及厭氧菌等。近年來，肺炎支原體及金黃色葡萄球菌、真菌所致的肺炎日見增多。

(二)臨牀表現

1.輕症肺炎僅表現為呼吸系統症狀和相應的肺部體徵。

(1)症狀：大多起病急，主要表現為發熱：咳嗽、氣促和全身症狀。

1)發熱：熱型不定，多為不規則熱，新生兒和重度營養不良兒可不發熱，甚至體温不升。

2)咳嗽：較頻，初為刺激性乾咳，以後咳嗽有痰，新生兒則表現為口吐白沫。

3)氣促：多發生在發熱、咳嗽之後。

4)全身症狀：精神不振、食慾減退、煩躁不安、輕度腹瀉或嘔吐。

(2)體徵：

1)呼吸增快：40～80次/分，可見鼻翼扇動和三凹徵。

2)發紺：口周、鼻脣溝和指趾端發紺。

3)肺部囉音：早期不明顯，以後可聞及固定的中、細濕噦音，以背部兩側下方及脊柱兩旁較多，深吸氣末更為明顯。

2.重症肺炎，除呼吸系統症狀和全身中毒症狀外，常有循環、神經和消化系統受累的表現。

(1)循環系統：常見心肌炎、心力衰竭。肺炎合併心衰的表現包括：

1)呼吸加快(>xx印次/分)。

2)心率增快(嬰兒>180次/分，幼兒>。1601次/分)。

3)突然極度煩躁不安、面色蒼白或發灰、發紺。

4)心音低鈍、奔馬律、頸靜脈怒張。

5)肝臟迅速增大

6)尿少或元尿，具備前五項即可診斷。

(2)神經系統：發生腦水腫時出現煩躁或嗜睡、意識障礙、驚厥、前囟隆起、瞳孔對光反射遲鈍或消失、呼吸節律不齊甚至停止等。

(3)消化系統：表現為食慾減退、嘔吐或腹瀉。發生中毒性腸麻痺時出現明顯的腹脹，呼吸困難加重，腸鳴音消失;發生消化道出血時出現嘔吐咖啡樣物，大便潛血試驗陽性或柏油樣便。

3.併發症若延誤診斷或病原體致病力強者可引起併發症。如在肺炎的治療中，中毒症狀及呼吸困難突然加重，體温持續不退或退而復升，應考慮膿胸、膿氣胸、肺太皰等併發症的可能。

4.幾種不，同病原體所致肺炎的特點

(1)呼吸道合胞病毒肺炎：2歲以內，尤以2～6個月嬰兒多見。肺部x線以肺間質病變為主，常伴有肺氣腫和支氣管周圍炎。臨牀表現分為兩種類型：

1)喘憋性肺炎：起病急驟、喘憋明顯，很快出現呼氣性呼吸困難及缺氧症狀，全身中毒症狀明顯，肺部體徵出現早，以喘嗚音為主，還可聽到細濕噦音。

2)毛細支氣管炎：有喘憋表現，但全身中毒症狀不嚴重。 …

(2)腺病毒肺炎：以腺病毒為主要病原體。臨牀特點：

1)本病多見於64"Jq～2歲幼兒。

2)起病急驟、全身中毒症狀明顯。體温達39℃以上，呈稽留熱或弛張熱，重症可持續2“3周。咳嗽頻繁，可出現喘憋、呼吸困難、發紺。3)肺部體徵出現較晚，多在發熱4_5日後開始出現肺部濕噦音，以後因肺部病變融合而出現肺實變體徵。4)胸片改變出現較肺部體徵為早，特點為大小不等的片狀陰影或融合成大病灶，肺氣腫多見，病灶吸收需數週至數月。

(3)肺炎支原體肺炎：臨牀特點是症狀與體徵不成比例。起病多較緩慢，學齡期兒童多見，學齡前期兒童也可發生。刺激性乾咳為突出的表現，有的酷似百日咳樣咳嗽，常有發熱，熱程1.3周。而肺部體徵常不明顯。中毒症狀也不重。部分患兒出現全身多系統的損害，如心肌炎.、腦膜炎、肝炎、腎炎等。

肺部x線分為4種改變：

1)肺門陰影增濃為突出表現;

2)支氣管肺炎改變;

3)間質性肺炎改變;

4)均一的實變影。

(4)金黃色葡萄球菌肺炎：本病多見於新生兒及嬰幼兒。臨牀起病急、病情重、發展快。多呈弛張熱，嬰幼兒可呈稽留熱。中毒症狀明顯，面色蒼白，咳嗽，呻吟，呼吸困難。肺部體徵出現早，雙肺可聞及中、細濕囉音，易併發膿胸、膿氣胸。常合併循環、神經及消化系統功能障礙。

(三)輔助檢查

1.血常規病毒性肺炎白細胞總數大多正常或降低;細菌性肺炎白細胞總數及中性粒細胞增高，並有核左移。

2.病原學可做病毒分離或細菌培養，以明確病原體。50%～70%的支原體肺炎患兒血清冷凝集試驗可呈陽性。

3.胸部x線早期肺紋理增粗，以後出現大小不等的斑片陰影，可融合成片。

(四)治療原則主要為控制感染，改善通氣功能，對症治療，防治併發症。

1.控制感染根據不同病原體選用敏感抗生素，使用原則為早期、聯合、足量、足療程，重症患兒宜靜脈給藥;用藥時間應持續至體温正常後5—7天，臨牀症狀消失後3天。抗病毒可選用利巴韋林等。

2.對症治療止咳、平喘，糾正水、電解質與酸鹼平衡紊亂，改善低氧血癥。

3.其他中毒症狀明顯或嚴重喘憋、腦水腫、感染性休克、呼吸衰竭者，可應用糖皮質激素，療程3—5日。發生感染性休克、心力衰竭、中毒性腸麻痺、腦水腫等，應及時處理。膿胸和膿氣胸者應及時進行穿刺引流。

(五)護理問題 ’

1氣體交換受損與肺部炎症有關。

2清理呼吸道無效與呼吸道分泌物過多、痰液黏稠有關。

3.體温過高與肺部炎症有關。

4.營養失調：低於機體需要量與攝人不足、消耗增加有關。

5潛在併發症：心力衰竭等。

(六)護理措施

1、環境調整與休息病室定時開窗通風，避免直吹或對流風。室温維持在18—22°C，濕度以50%一60%為宜。囑患兒卧牀休息，減少活動。內衣寬鬆，被褥輕暖，保持皮膚清潔，各種處置應集中進行，儘量使患兒安靜，以減少機體的耗氧量。

2、氧療凡有缺氧症狀，如呼吸困難、口脣發紺、煩躁、面色灰白等情況時應立即給氧。

護士資格考試重要複習資料

1、減少測血壓時的生理變化，側血壓時應在安靜温暖的房間進行，確保患者短時間內沒有進食、吸煙、飲用咖啡或膀胱充盈，並向患者解釋側血壓的方法以減少患者的焦慮感。

2、病人取坐位時背部應靠在椅背上，雙腿不要交叉，足要放平。無論患者是坐位還是仰卧位，上肢的中點都應位於心臟水平的位置，擺好姿勢後靜息5分鐘。

3、儘可能使用水銀血壓計，如果實用無液麪式血壓計，應在側血壓開始和結束後檢查指針是否位於0位，避免一些小雜物將指針卡在0位，並且每6個月對無液麪血壓計校準一次；將水銀血壓計的中部和無液麪血壓計的錶盤平對眼睛。

4、袖帶的氣囊應能環繞上臂的80%和小孩上臂100%，寬度應覆蓋上臂的400%.

5、袖帶應舒適的縛在患者裸露的上臂肘上一英寸，將氣囊置於肱動脈上方，當充氣時可通過觸摸肱動脈的波動獲取收縮壓的估計值，在測到收縮壓時搏動將消失。

6、將聽診頭置於袖帶下緣的動脈上，迅速充氣使袖帶達到按脈搏所估計的血壓值2.67～4.00kpa，然後打開放氣閥，使氣囊以每秒鐘0.267～0.400kpa的速度放氣。

7、注意第一個聲音的出現（korotkoffⅠ期），何時出現變音（Ⅳ期）以及何時聲音消失，當聽到korotkoff聲音時，應以每搏動0.267kpa的速度放氣。

8、當聽到最後一聲 korotkoff聲音時，應繼續緩慢放氣達到1.33kpa以查明是否存在聽診間隙，然後快速放氣。

9、分別在 korotkoffⅠ期和Ⅴ期記錄收縮壓和舒張壓，應記錄其上限，如korotkoffⅠ期在15.5—15.7kpa之間，應記錄為15.7kpa，聲音在接近0點時才消失的成人，還應記錄Ⅳ期血壓。

10、休息至少30s後，再重複測量同側或對側上肢的血壓，並將兩次的數值加以平均。

11、所有參加間接血壓測量的工作人員應經過上述技術的正規訓練，並進行週期性強化。

一、高滲性脱水(原發性脱水)臨牀表現：

①輕度脱水，只有口渴，水分約失體重的2%～3%.

②中度脱水，除口渴加重之外，口舌乾燥，皮膚彈性下降，眼窩凹陷等，失水量為體重的4%～6%.

③重度脱水，除以上症狀外，出現中樞神經系統功能障礙，可有煩躁不安、躁動、躁狂、幻覺、昏迷等，尿量少，比重明顯增高。血清鈉高於150mmol/L.

二、低滲性脱水(繼發性脱水、慢性脱水)臨牀表現：

①輕度：血清鈉在135mmol/L以下，失鹽0.59/kg體重，乏力、頭暈、手足麻木，無口渴，尿量變化不大，正常或偏多，尿比重低。

②中度：血清鈉在130mmol/L以下，失鹽在0.5～0.75g/kg體重，除以上表現外，脈搏細弱，血壓下降，站立性暈倒，噁心、嘔吐、皮膚彈性下降，尿量減少，比重低。

③重度：血清鈉在120mmol/L，以下，失鹽0.75～1.25g/kg體重，除以上表現加重外，出現抽搐、休克、昏迷等。

三、等滲性脱水(急性脱水)臨牀表現：

具有以上兩類脱水的表現，既有脱水症狀，又有失鹽的表現，可有口渴、尿少、皮膚彈性下降，也有血壓不穩、血壓下降等。

四、水鈉代謝失調的護理措施

1.控制病因：對因治療可避免病情加劇，防止脱水進一步惡化，同時使脱水易於糾正。

2.液體療法：首先制訂補液計劃，要明確3個問題。

(1)補多少：即補液的量，它包括3個部分。

1)生理需要量：正常生理代謝所需要的液體量，一般以2000ml計算，其中等滲鹽水為500ml.

2)累積損失量：即從發病到就診時總的損失液體量，此量可依據病人臨牀表現及輔助檢查可以估算，估算後第1日只補給l/2，其餘在第2日酌情補給。

3)繼續損失量：是在治療過程中，又繼續丟失體液量，如病人嘔吐、腹瀉、胃腸減壓、高熱出汗等，此量是如數補充，即丟多少補多少，在詳細的出入量記錄中可查到。

糾正脱水最關鍵是第1日。

第1日補液量=生理需要量+1/2累積損失量。

第2日補液量=生理需要量+前一日的繼續損失量+1/2累積損失量。

第3日以後基本上是生理需要+前一日繼續損失量。

(2)補什麼：原則上是缺什麼補什麼。

1)生理需要量：正常成人每日需氯化鈉5～9g，氯化鉀2～3g，葡萄糖l00～150g以上。可補給5%葡萄糖等滲鹽水500～1000ml，5%～l0%葡萄糖液1500ml，10%氯化鉀30ml

2)累積損失量：依據脱水臨牀表現及輔助檢查，可確定脱水性質，缺什麼補什麼。

3)繼續損失液：根據出入量記錄，實際丟失液體仍補給。

(3)如何補：補液以口服液最方便、安全，但脱水病人往往口服困難，常需靜脈補液，靜脈補液原則是，先鹽後糖、先晶後膠、先快後慢，尿暢補鉀。更重要的是依據病情、脱水性質、病人耐受能力決定。如高滲性脱水則先糖後鹽，尿暢補鉀是指成人每小時尿量不少於30ml.心肺功能不良者，液量不能多，速度不能快等。

(4)補液觀察與監測：在補液過程中要密切觀察病情變化。

1)精神狀況

2)脱水徵象

3)血壓、脈搏、呼吸

4)尿量

5)中心靜脈壓

6)心電圖監測。

7)其他，血生化等。