2017年中醫執業醫師《中醫內科學》要點：胃痛

胃痛，中醫病證名。多由外感寒邪、飲食所傷、情志不暢和脾胃素虛等病因而引發。胃是主要病變髒腑，常與肝脾等髒有密切關係。

　　【概説】

一、 概念：胃痛，又稱胃脘痛，是指以上腹胃脘部近心窩處疼痛為主症的病證。

二、歷史沿革：

1、“胃脘痛”之名最早記載於《內經》，並對其病因、病位有所論述

2、唐宋以前文獻多把屬於胃脘痛的心痛和屬於心經本身病變的心痛混為一談。

3、宋代之後醫家對胃痛與心痛混談提出質疑

4、直至金元時代《蘭室祕藏•二十二》首立“胃脘痛”一門，將胃脘痛的證候、病因病機和治法明確區分於心痛，使胃痛成為獨立的病證。

5、此後，明清時代進一步澄清了心痛與胃痛相互混淆之論，提出了胃痛的治療大法，豐富了胃痛的'內容。

三、現代西醫學指的急性胃炎、慢性胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、功能性消化不良、胃粘膜脱垂等病以上腹部疼痛為主要症狀者，屬於中醫學胃痛範疇，均可參考本篇進行辨證論治，同時結合辨病處理。

　　【病因病機】

胃痛發生常因外邪犯胃、飲食傷胃、情志不暢和脾胃素虛等方面，致胃氣阻滯，胃失和降，不通則痛。

一、病因：

1、外邪犯胃：外感寒、熱、濕諸邪，內客於胃，致胃脘氣機阻滯，不通則痛。

2、飲食傷胃：飲食不節，或過飢過飽，損傷脾胃，胃氣壅滯，致胃失和降，不通則痛。五味過極，辛辣無度，肥甘厚膩，飲酒如漿，則藴濕生熱，傷脾礙胃，氣機壅滯。

3、情志不暢：憂思惱怒，傷肝損脾，肝失疏泄，橫逆犯胃，脾失健運，胃氣阻滯，均致胃失和降，而發胃痛。

4、素體脾虛：脾胃為倉廩之官，主受納何運化水谷，若素體脾胃虛弱，運化失職，氣機不暢，或中陽不足，中焦虛寒，失其温養而發生疼痛。

二、病機:

1、病位主髒在胃，與肝脾有關。(★肝脾兩髒與胃痛發病的關係如何)

胃痛的基本病變部位在胃，但與肝、脾的關係極為密切。肝與胃是木土乘克的關係。若憂思惱怒，氣鬱傷肝，肝氣橫逆，勢必克脾犯胃，致氣機阻滯，胃失和降而為痛。肝氣久鬱，既可出現化火傷陰，又能導致瘀血內結，病情至此，則胃痛加重，每每纏綿難愈。脾與胃同居中焦，以膜相連，一髒一腑，互為表裏，共主升降，故脾病多涉於胃，胃病亦可及於脾。若稟賦不足，後天失調，或飢飽失常，勞倦過度，以及久病正虛不復等，均能引起脾氣虛弱，運化失職，氣機阻滯而為胃痛。脾陽不足，則寒自內生，胃失温養，致虛寒胃痛;如脾潤不及，或胃燥太過，胃失濡養，或陰虛不榮，脈失濡養，致陰虛胃痛。陽虛無力，血行不暢，澀而成瘀，可致血瘀胃痛

2、病理性質應分虛實、寒熱：胃痛早期多由外邪、飲食、情志所傷，多為實證;後期常為脾胃虛弱，但往往虛實夾雜，如脾胃虛弱夾濕、夾瘀等。

3、胃痛的病理因素主要有氣滯、寒凝、熱鬱、濕阻、血瘀。

基本病機：胃氣阻滯，胃失和降，不通則痛

怎樣理解“治肝可以安胃”?

肝疏泄失常，影響脾胃主要有兩種情況：一為疏泄不及，土失木疏，氣壅而滯;二為疏泄太過，橫逆脾胃，肝脾(胃)不和。一般來説，治療前者以疏肝為主，後者則以斂肝為主。然而，肝氣為病複雜，所以，從肝論治胃痛應調肝之用。可以疏肝解鬱與抑肝緩急兩法先後或同時運用。疏斂並用的組方原則，體現了調肝之法在病態下的雙向性調節作用。肝疏泄功能正常，氣順則通，胃自安和，即所謂：“治肝可以安胃”。

　　【診查要點】

一、診斷依據

1、以上腹近心窩處胃脘部發生疼痛,其疼痛有脹痛、刺痛、隱痛、劇痛等性質的不同。

2、常伴食慾不振，噁心嘔吐，嘈雜泛酸，噯氣吐腐等上胃腸道症狀。

3、發病特點：以中青年居多，多有反覆發作病史，發病前多有明顯的誘因，如天氣變化、惱怒、勞累、暴飲暴食、飢餓、飲食生冷乾硬、辛辣煙酒、或服用有損脾胃的藥物。

二、病證鑑別

胃痛應與真心痛、脅痛、腹痛、腸癰等病進行鑑別。

1、胃痛與真心痛

真心痛是心經病變所引起的心痛證。真心痛多見於老年人，為當胸而痛，其多刺痛，動輒加重，痛引肩背，常伴心悸氣短、汗出肢冷，病情危急。

2、胃痛與脅痛

脅痛是以脅部疼痛為主證，可伴發熱惡寒、或目黃膚黃，或胸悶太息，極少伴嘈雜泛酸，噯氣吐腐。肝氣犯胃的胃痛有時亦可攻痛連脅，但仍以胃脘部疼痛為主證。

3、胃痛與腹痛

腹痛是指胃脘部以下，恥骨毛際以上整個位置疼痛為主證。胃痛是以上腹胃脘部近心窩處疼痛為主證。兩者僅就疼痛部位來説，是有區別的。

4、胃痛與腸癰

腸癰病變初起，多表現為突發性胃脘部疼痛，隨着病情的變化，很快由胃脘部轉移至右下腹部疼痛為主，且痛處拒按，腹皮拘緊，右腿屈曲不伸，轉側牽引則疼痛加劇，多可伴有惡寒、發熱等症。胃痛患者始終侷限於胃脘，一般無發熱。

　　【辨證論治】

一、辨證要點：應辨虛實寒熱，在氣在血，還應辯兼夾證

二、治療原則：治療以理氣和胃止痛為主，再須審證求因，辨證施治。

三、證治分類

1、寒邪客胃證——主症：胃痛暴作，惡寒喜暖，得温痛減，遇寒加重;

兼症：口淡不渴，或喜熱飲; 舌脈：舌淡苔薄白，脈弦緊。

病機：寒邪客胃，陽氣被遏，氣機阻滯。 治法：温胃散寒，行氣止痛。

代表方：香蘇散+良附丸加減。

2、飲食傷胃證——症狀：胃脘疼痛，脹滿拒按;兼症：噯腐吞酸，或嘔吐不消化食物，其味腐臭，吐後痛減，不思飲食，大便不爽，得矢氣及便後稍舒; 舌脈：舌苔厚膩，脈滑。

病機：飲食滯停，胃氣阻塞。 治法：消食導滯，和胃止痛。

代表方：保和丸加減。

3、肝氣犯胃證——主症：胃脘脹痛，痛連兩脅，遇煩惱則痛作或痛甚

兼症：噯氣、矢氣則痛舒，胸悶噯氣，喜長歎息，大便不暢; 舌脈：舌苔多薄白，脈弦。

病機：肝氣鬱結，橫逆犯胃，胃氣阻滯。 治法：疏肝解鬱，理所止痛。

代表方：柴胡疏肝散加減。

4、脾胃濕熱證——主症：胃脘疼痛，痛勢急迫; 兼症：脘悶灼熱，口乾口苦，口渴而不欲飲，身重疲倦，納呆噁心，小便色黃，大便不暢; 舌脈：舌苔黃膩，脈滑數。

病機：濕熱藴結，胃氣阻滯。 治法：清化濕熱，理氣和胃。

代表方：清中湯加減。

5、瘀血停胃證——主症：胃脘疼痛，如針刺、似刀割 兼症：痛有定處，按之痛甚，痛時持久，食後加劇，入夜尤甚，或見吐血黑便 舌脈：舌質紫黯或有瘀斑，脈澀。

病機：瘀停胃絡，脈絡壅滯。 治法：化瘀通絡，理氣和胃。

代表方：失笑散合丹蔘飲加減。前方活血化瘀，後方化瘀止痛。

6、胃陰不足證——主症：胃脘隱隱灼痛;似飢而不欲食

兼症：口燥咽乾，五心煩熱，消瘦乏力，口渴思飲，大便乾結 舌脈：舌紅少津，脈細數。

病機：胃陰不足，胃失濡養。 治法：養陰益胃，和中止痛。

代表方：一貫煎合芍藥甘草湯加減。

7、脾胃虛寒證——主症：胃痛隱隱，綿綿不休，喜温喜按; 兼症：空腹痛甚，得食則緩，勞累或受涼後發作或加重，泛吐清水，神疲納呆，四肢倦怠，手足不温，大便溏薄; 舌脈：舌淡苔白，脈虛弱或遲緩。

病機：脾胃虛寒，失於温養。 治法：温中健脾，和胃止痛。

代表方：黃芪建中湯加減。(小建中湯+黃芪)