2017年中醫執業醫師《中醫內科學》知識點：鼓脹

複習的好處在於温故而知新，通過複習可以加深對原有知識的記憶，應屆畢業生小編準備了2017年中醫執業醫師《中醫內科學》知識點：鼓脹給大家，希望對大家有幫助!

　　【概述】

一、概念：是指腹部脹大如鼓的一類病證，臨牀上以腹大脹滿，繃急如鼓，皮色蒼黃，脈絡顯露為特徵。

二、歷史沿革：

1、《內經》首提本病病名。

2、《金匱要略·水氣病》篇之肝水、脾水、腎水，均以腹大脹滿為主要表現，與臌脹類似。

3、《諸病源候論》認為發病與感受“水毒”有關。

4、《丹溪心法》提出了臌脹的主要病因病機。

5、《證治要決》稱之為“膨脝”、“蜘蛛病”。

6、《景嶽全書》又稱本病為“單腹脹”。

7、《醫門法律》認識到癥積日久可致臌脹。

8、《血證論》認為“血臌”的發病與接觸河中疫水，感染“水毒”有關。

三、討論範圍：根據本病的臨牀表現，類似西醫學所指的`肝硬化腹水，包括血吸蟲病，膽汁性、營養不良性等多種原因導致的旰硬化腹水形成期。至於其它疾病出現腹水，如結核性腹膜炎腹水，絲蟲病乳糜腹水，腹腔內晚期惡性腫瘤，心腎疾病等，表現臌脹特徵者，亦當按本篇內容辨證施治，同時結合辨病處理。

　　【病因病機】

1、病位主要在於肝脾，久則及腎：

2、病理變化為氣血水互結：氣滯、血瘀、水濕內停，而致形成臌脹

3、病理性質總屬本虛標實，初期以實為多，後期以虛為主;本虛指肝脾腎三髒的損傷;邪實指氣血水的壅結。一般初起，多為肝脾功能失調，此時正氣損傷不著，病勢較輕，以標實為多。後期肝脾損傷日漸明顯，進而腎氣亦虛。腎陽衰微，則蒸化無力，開合不利，腎陰不足，陽無以化，則水津失布，故以本虛為主。然本虛標實往往錯雜互見。

如何理解鼓脹“陽虛易治，陰虛難調”?

水為陰邪，得陽則化，故陽虛患者使用温陽利水藥物，腹水較易消退。若是陰虛型鼓脹，温陽易傷陰，滋陰又助濕，治療頗為棘手。臨證可選用甘寒淡滲之品(如沙蔘、麥冬、乾地黃、蘆根、茯苓等)，以達到滋陰生津而不粘膩助濕的效果。此外，在滋陰藥中少佐温化之品(如小量桂枝或附子)，既有助於通陽化氣，又可防止滋膩太過

4、本病預後一般較差，治療頗為棘手。病在早期——適當調治，尚可收效。延至晚期——邪實正虛，若復感外邪，病情可致惡化——見神昏譫語、痙厥等嚴重徵象。

5、中醫四大難症：風、癆、臌、膈

　　【診查要點】

一、診斷依據

1、初起脘腹作脹，食後尤甚。繼而腹部脹滿如鼓，重者腹壁青筋顯露，臍孔突起。

2、常伴乏力、納差、尿少及齒衄、鼻衄、皮膚紫斑等出血現象，可見面色萎黃、黃疸、手掌殷紅、面頸胸部紅絲赤縷、血痣及蟹爪紋。

3、本病常有酒食不節、情志內傷、蟲毒感染或黃疸、脅痛、癥積等病史。

二、病證鑑別

1、臌脹與水腫的鑑別

臌脹主要為肝脾腎受損、氣血水互結於腹中。以腹部脹大為主，四肢腫不甚明顯。晚期方伴肢體浮腫，每兼見面色青晦，面頸部有血痣赤縷，脅下癥積堅硬，腹皮青筋顯露等。

水腫主要為肺、脾、腎功能失調，水濕泛溢肌膚。其浮腫多從眼瞼開始，繼則延及頭面及肢體。或下肢先腫，後及全身，每見面色白光 白，腰痠倦怠等，水腫較甚者亦可伴見腹水。

2、氣臌、水臌、血臌的鑑別

腹部膨隆，噯氣或矢氣則舒，腹部按之空空然，叩之如鼓，是為“氣臌”，多屬肝鬱氣滯;

腹部脹滿膨大，或狀如蛙腹，按之如囊裹水，常伴下肢浮腫，是為“水臌”，多屬陽氣不振，水濕內停;脘腹堅滿，青筋顯露，腹內積塊痛如針刺，面頸部赤絲血縷，是為“血臌”，多屬肝脾血瘀水停。

　　【辨證論治】

一、 辨證要點：辨虛實、標本之主次。標實當辨氣滯，血瘀，水濕

初起——肝脾失調——以邪氣盛實為主，正氣虧虛不甚明顯，病程相對較短。

久病——肝脾腎損傷——正虛為主。

二、治療要點：標實者，分別採用行氣、活血、利水或攻逐等法;本虛者，用温補脾腎或滋養肝腎法;本虛標實，錯雜並見者，當攻補兼施。

三、證治分類

1、氣滯濕阻證——主症： 腹脹按之不堅，脅下脹滿或疼痛 兼症 ：飲食減少，食後脹甚，得噯氣、矢氣稍減，小便短少， 舌脈：舌苔薄白膩，脈弦。

病機：肝鬱氣滯，脾運不健，濕濁中阻。 治法： 疏肝理氣，運睥利濕。

代表方：柴胡疏肝散+胃苓湯加減。

2、水濕困脾證——主症：腹大脹滿，按之如囊裹水， 兼症：顏面微浮，下肢浮腫，脘擔痞脹，得熱則舒，精神睏倦，怯寒懶動，小便少，大便溏， 舌脈：舌苔白膩，脈緩。

病機：濕邪困遏，脾陽不振，寒水內停。 治法：温中健脾，行氣利水。

代表方：實脾飲加減。

3、水熱藴結證——主症: 腹大堅滿，脘腹脹急， 兼症: 煩熱口苦，渴不欲飲，或有面目皮膚髮黃，小便赤澀，大便祕結或溏垢， 舌脈: 舌邊尖紅、苔黃膩或兼灰黑，脈象弦數。

病機：濕熱壅盛，藴結中焦，濁水內停。 治法：清熱利濕，攻下逐水。

代表方：中滿分消丸+茵陳蒿湯加減。

4、瘀結水留證——主症： 脘腹堅滿，青筋顯露，脅下結痛如針刺，兼症： 面色晦暗黧黑，或見赤絲血縷，面頸胸臂出現血痣，口乾不欲飲水，或見大便色黑，舌脈：舌質紫黯，或有紫斑，脈細澀或芤。

病機：肝脾瘀結，絡脈滯澀，水氣停留。 治法：活血化瘀、行氣利水。

代表方：調營飲加減

5、陽虛水盛證——主症：腹大脹滿，形似蛙腹，朝寬暮急， 兼症：面色蒼黃，或呈胱白，脘悶納呆，神倦怯寒，肢冷浮腫，小便短少不利， 舌脈：舌體胖、質紫、苔淡白，脈沉細無力。

病機：脾腎陽虛，不能温運，水濕內聚。 治法：温補脾腎，化氣利水。

代表方：附於理苓湯或濟生腎氣丸加減。

6、陰虛水停證——主症：腹大脹滿，或見青筋暴露， 兼症 ：面色晦滯、脣紫，口乾而燥，心煩失眠，時或鼻衄，牙齦出血，小便短少， 舌脈： 舌質紅絳少津、苔少或光剝，脈弦細數。

病機：肝腎陰虛，津液失布，水濕內停。 治法：滋腎柔肝，養陰利水。

方藥：六味地黃丸+一貫煎加減。