2017年中醫執業醫師《中醫內科學》知識：淋證

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　　【概説】

一、概念：淋證是指小便頻數短澀，淋瀝刺痛，小腹拘急引痛為主症的病證。

二、沿革：

1、淋之名稱，始見於《內經》。《素問》稱本病為淋、淋閟。

2、漢代張仲景在《金匱要略》中稱其為“淋祕”，將其病機歸為“熱在下焦”，並對本病的症狀作了描述。

3、漢代華佗《中藏經》提出了淋有冷、熱、氣、勞、膏、砂、虛、實八種，乃為淋證臨牀分類的雛形。

4、隋·巢元方指出：“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也。”

5、唐代《千金要方》、《外台祕要》將淋證歸納為石、氣、膏、勞、熱五淋;宋代《濟生方》又分為氣、石、血、膏、勞淋五種。

6、明清時期，張景嶽認為淋證病程的長短是其辨證的.一項重要內容，初期多為熱證，可因治療和病程不同出現寒、熱、虛的變化，從而倡導根據證型的不同而採取相應的治法。李中梓《醫宗必讀.淋證》將淋證血淋分為血熱、血冷、血虛、血淤四型，將勞淋分為腎勞、脾勞並採取不同的方藥。清尤怡已認識到各種淋證之間可相互轉化或同時存在，並強調治療石淋、膏淋要“開鬱行氣，破血滋陰”。

三、討論範圍：根據本病的臨牀表現，類似於西醫學所指的急、慢性尿路感染，泌尿道結核，尿路結石，急、慢性前列腺炎，乳糜尿以及尿道綜合徵等病證，凡是具有淋證特徵者，均可參照本篇內容辨證論治。

　　【病因病機】

1、基本病理變化為濕熱藴結下焦，腎與膀胱氣化不利

濕熱客於下焦―――膀胱氣化不利―――小便灼熱刺痛―――熱淋

膀胱濕熱，灼傷血絡―――迫血妄行，血隨尿出―――小便澀痛有血―――血淋

腎陰不足，虛火擾動，傷及陰絡―――――――――――――――――― 血淋

濕熱久藴―――熬尿成石―――石淋

濕熱藴久―――阻滯經脈，脂液不循常道―――小便渾濁不清―――膏淋

腎虛下元不固，不能攝納精微脂液――――膏淋

2、病位在膀胱與腎，且與肝脾有關。病理因素主要為濕熱之邪。

3、病理性質的轉化和六淋之間的轉歸：

4、淋證的預後： 預後與病情輕重及類型有關

熱淋、血淋——熱毒入血;久淋不愈――勞淋——水腫、癃閉、關格;腎虛肝旺――頭痛、眩暈

石淋結石過大，阻塞水道——水腫、癃閉、關格;膏淋日久——虛勞

　　【診查要點】

一、診斷依據

1、小便頻數，淋瀝澀痛，小腹拘急引痛，為各種淋證的主症，是診斷淋證的主要依據。但還需根據各種淋證的不同臨牀特徵，可確定不同的淋證類型。

2、病久或反覆發作後，常伴有低熱、腰痛、小腹墜脹、疲勞等。

3、多見於已婚女性，每因疲勞、情志變化、不潔房事而誘發。

二、病證鑑別

1、淋證與癃閉的鑑別 ①相似點：小便量少、排尿困難②不同點：淋：尿頻而痛、排尿總量正常;癃閉：一般無尿痛、排尿量低於正常或無尿，但癃閉復感濕熱，常可併發淋證;而淋證日久不愈，亦可發展成癃閉。

2、血淋與尿血的鑑別①相似點：小便出血、尿色紅赤、甚至溺出純血;②不同點：血淋小便滴瀝而疼痛難忍;尿血：一般無痛、血多時或血塊時輕痛。故一般以痛者為血淋，不痛者為尿血。

3、膏淋與尿濁的鑑別 ①相似點：小便渾濁、白如米泔②不同點：尿濁：無痛;膏淋：澀痛、頻數、有堵塞感

　　【辨證論治】

一、辨證要點

1、首辨六淋主症

熱淋起病多急驟，小便赤熱，溲時灼痛，或伴有發熱，腰痛拒按。石淋以小便排出砂石為主症，或排尿時突然中斷，尿道窘迫疼痛，或腰腹絞痛難忍。氣淋小腹脹滿較明顯，小便澀滯疼痛，尿後餘瀝不盡。血淋為溺血而痛。膏淋證見小便渾濁如米泔水或滑膩如膏脂。勞淋小便不甚赤澀.溺痛不甚，但淋瀝不已，時作時止，遇勞即發

2、辯證候之虛實 3、辯明各種淋證的轉化與兼夾

二、治療原則：實則清利，虛則補益――淋證基本治則

三、證治分類