中醫執業醫師考點：急性腎小球腎炎

急性腎小球腎炎是以急性腎炎綜合徵為主要臨牀表現的一組原發性腎小球腎炎。其特點為急性起病，血尿、蛋白尿、水腫和高血壓，可伴一過性氮質血癥，具有自愈傾向。常見於鏈球菌感染後，而其他細菌、病毒及寄生蟲感染亦可引起。下面主要介紹鏈球菌感染後急性腎小球腎炎。本病為自限性疾病，不宜應用糖皮質激素及細胞毒藥物。

　　【急性腎小球腎炎的中西醫病因】

1.中醫病因本病外因為感受風邪、水濕或瘡毒，內因為先天稟賦不足或素體虛弱。本病病位在肺、脾，腎，肺氣鬱遏，不能通調水道;脾氣困阻，不能傳輸水濕;腎氣虛衰，不能化氣行水;三焦決瀆功能不全，膀胱氣化失司，是其基本病機。水腫病機概括為“其標在肺，其制在脾，其本在腎”。

2.西醫病因 一般認為，本病是通過抗原抗體免疫複合物而致的腎小球毛細血管炎症病變。溶血性鏈球菌A族，細胞壁上的M蛋白作為抗原與所產生的抗體在血流中形成循環免疫複合物，沉着在腎小球基膜上，進而產生一系列免疫複合物型損傷。

　　【急性腎小球腎炎的中西醫發病機制】

1.中醫發病機制 風寒或風熱外襲，客於肺衞，肺氣鬱遏，肺失宣降，上不能宣發水津，下難以通調水道，輸於膀胱，以致風遏水阻，水濕溢於肌膚髮為水腫;瘡瘍熱毒內侵，初傷脾胃，繼傷及腎，腎不主水，三焦決瀆失司，水泛為腫，熱毒傷及血絡可致血尿;濕熱下注，損傷下焦血絡導致血尿。

2.西醫發病機制 最常見的病因是感染，細菌感染多數通過抗原一抗體免疫反應引起腎小球毛細血管炎症病變;而病毒和其他病原體則以直接侵襲腎組織而致腎炎，在尿中常能分離到致病原。

溶血性鏈球菌A的致腎炎菌株侵襲到機體後，鏈球菌抗原或變性的IgG與抗體結合後形成免疫複合物(CIC)。沉着在腎小球基底膜，並激活補體，使腎小球基底膜及其鄰近組織產生一系列免疫損傷。

　　【急性腎小球腎炎的臨牀表現】

發病前1～3周有上呼吸道感染或膿皮病。

1.浮腫 為早期最常見的症狀。自顏面、眼瞼開始，1～2日漸及全身。

2.血尿和少尿 幾乎所有病例都有鏡下血尿。

3.高血壓病程早期約70%～80%患兒有高血壓。

4.急性期的主要併發症 急性心力衰竭，約佔10%;15%患兒產生嚴重的循環充血，高血壓腦病;急性腎功能衰竭，發生率約為0.7%，表現為少尿或無尿。

　　【急性腎小球腎炎的.診斷】

診斷依據為急性起病，1～3周前有鏈球菌感染史(上呼吸道或皮膚感染)，典型表現為浮腫、高血壓和血尿。尿常規有紅細胞、細胞管型、不同程度蛋白尿，急性期總補體及C3暫時性下降。急性上呼吸道感染者在急性期有AS0滴度增高。

【急性腎小球腎炎的與急性腎盂腎炎、慢性腎盂腎炎急性發作、急進性腎炎、病毒性腎炎的鑑別診斷】

1.慢性腎炎急性發作 慢性腎炎一般病程較長，有貧血、高血壓和腎功能不全持續存在。

2.急進性腎炎 發病與一般腎炎相似，發病3個月內病情急劇惡化，血尿加重，血壓升高。

3.病毒感染後腎炎 其特點為病毒呼吸道感染的極期突然發生肉眼血尿。

　　【急性腎小球腎炎一般處理】

主要為對症治療及防止併發症。

1.休息及飲食 急性期卧牀休息2～3周，肉眼血尿消失，水腫減退，血壓下降後方可下牀活動。血沉正常可上學，3個月內應避免重體力活動，有水腫、高血壓者應限鹽限水。

2.抗生素 有鏈球菌感染灶者，應用青黴素10～14天。

3.利尿劑　水腫、尿少、高血壓時，可口服雙氫克尿噻，無效時用呋塞米。

4.降壓藥　血壓迅速升高至18.5/12kPa(140/90mmHg)且有明顯自覺症狀時，可用利血平，首劑按每次0.07mg/kg肌肉或靜脈注射(總量不超過2.0mg)。必要時12小時可重複1次，亦可選用鈣通道阻滯劑，如心痛定(又稱硝苯吡啶)口服或舌下含服，劑量開始自每日0.25～0.5mg/kg。血管緊張素轉換酶抑制劑巰甲丙脯酸作用也快，劑量自每日0.3mg/kg，口服15分鐘即見效。

　　【急性腎小球腎炎嚴重病例的西醫處理原則】

1.嚴重循環充血　嚴格卧牀休息，限制水鈉攝入量，使用強利尿劑(如速尿或利尿酸靜脈注射)。必要時加用酚妥拉明或硝普鈉以減輕心臟前後負荷，經上述治療仍未能控制者可行腹膜透析、血液濾過或血液透析，以及時迅速緩解循環的過度負荷。

2.高斑壓腦病的治療　選用降壓效力強而迅速的藥物。首選硝普鈉，對伴肺水腫尤宜，靜滴後十餘秒即見效，維持時間短，停用後5分鐘作用消失，須維持靜滴，小兒可給5-20mg溶於l00mL葡萄糖液中以每分鐘1μg/kg速度開始靜滴，視血壓調整，輸液瓶應黑紙包裹避光。對持續抽搐者可應用地西泮每次0.1-0.3 mg/kg，總量不超過10 mg，靜脈注射，利尿劑有協助降壓的效果，宜採用速效有力的利尿劑和脱水劑。

3.急性腎功能衰竭　是急性腎炎目前主要死亡原因，治療原則是保持水、電解質及酸鹼平衡，嚴格控制24小時入液量，供給足夠熱量，防止合併症，等待和促進腎功能的恢復。

　　【急性腎小球腎炎風水相搏證、濕熱內侵證的症狀、治法、主方】

1.風水相搏

症狀 眼瞼先腫，繼而四肢，並有發熱，惡風，咳嗽，苔薄白，脈浮。

治法 疏風利水。

方藥 麻黃連翹赤小豆湯加減。

2.濕熱內藴

症狀 發熱或不發熱，頭痛身重，顏面及全身浮腫，小便短赤，多有血尿，身發瘡毒，倦怠無力，脘悶腹脹，口苦口黏，大便溏而不爽，苔薄黃，脈滑數。

治法 清熱解毒，利濕消腫。

方藥 三仁湯加減。

　　【急性腎小球腎炎水氣上凌心肺證、水毒內閉證的症狀、治法、主方】

1.水氣上凌心肺

症狀 肢體浮腫，尿量減少，咳嗽氣急，心悸胸悶，口脣青紫，脈細無力。

治法 瀉肺逐水，寧心安神。

方藥 己椒藶黃丸。

2.水毒內閉

症狀 全身浮腫，尿少或尿閉，頭暈頭痛，噁心嘔吐，甚或昏迷，苔膩，脈弦或數。

治法 辛開苦降，闢穢解毒。

方藥 温膽湯合附子瀉心湯。